【摘要】輸液港因其方便、美觀、使用期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床使用越來(lái)越廣泛，但隨著使用量的上升，也不可避免的出現(xiàn)一些并發(fā)癥。目的總結(jié)了一例輸液港穿刺部位感染成功保港的護(hù)理體會(huì)方法通過(guò)分析感染的原因，采取碘伏濕敷、銀離子敷料外敷、水膠體敷料外貼等方法結(jié)果患者輸液港穿刺部位感染創(chuàng)面愈合，成功保港結(jié)論掌握輸液港合適的置管時(shí)機(jī)、注意無(wú)菌操作、控制血糖能有效防止輸液港穿刺部位感染的發(fā)生。

　　【關(guān)鍵詞】輸液港感染碘伏濕敷銀離子保港

　　完全植入式靜脈輸液港(totallyimplantablevenousaccessport，TVAP)又稱完全植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)或全埋藏式藥物輸注裝置，簡(jiǎn)稱靜脈輸液港或輸液港。可長(zhǎng)期體內(nèi)留置，全程埋藏在皮下，是國(guó)際上首選的靜脈輸液裝置，可以最大程度地減少化學(xué)治療藥物對(duì)外周血管的刺激，在腫瘤化學(xué)治療的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]，然而，感染仍然是輸液港常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究顯示，輸液港相關(guān)感染日發(fā)病率為0.21‰～1.96‰[2-4]，導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重，也為診療及護(hù)理帶來(lái)更多挑戰(zhàn)。依據(jù)美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(Infec-tiousDisseasesSocietyofAmerica，IDSA)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，將輸液港相關(guān)感染分為局部感染、輸液港相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)感染三類。局部感染是指皮下隧道或輸液港腔隙部位出現(xiàn)紅斑、直徑超過(guò)2cm的硬結(jié)、流膿、壞死、破潰等癥狀;輸液港相關(guān)血流感染是指輸液港部位抽血和對(duì)側(cè)外周血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除其他來(lái)源的感染;導(dǎo)管相關(guān)感染則包括局部或一般的感染征象以及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性。2019年9月28日我科發(fā)現(xiàn)了一名輸液港穿刺部位感染，采用碘伏濕敷、銀離子外敷、水膠體敷料外貼等護(hù)理方法控制感染，成功保港，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)導(dǎo)如下：

　　1、案例資料

　　患者顧**，女性，59歲，予2018年8月31確診為“胃惡性腫瘤”，予2018年9月7日行PICC穿刺置管后行化療，11月21日因PICC導(dǎo)管堵管，予拔管;2019年1月確診腦轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療，2019年3月行納武單抗靶向治療，期間均使用頸靜脈置管，2019年9月21日入介入科植入輸液港繼續(xù)行納武單抗靶向治療，患者原有糖尿病病史9年。2019年9月28日發(fā)現(xiàn)患者輸液港穿刺部位3*3cm皮膚紅腫，予拔除蝶翼針，碘伏濕敷，加強(qiáng)換藥，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。予10月5日行水膠體敷料外貼，加強(qiáng)換藥，局部仍紅腫、滲液較多。于10月10日行銀離子敷料外敷，泡棉敷料外貼。10月20日患者局部情況有所改善，紅腫好轉(zhuǎn)，局部干燥。繼續(xù)改用水膠體敷料外貼。10月30日患者感染創(chuàng)面完全愈合，成功保港。

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　　2、輸液港局部感染的原因分析對(duì)該患者輸液港局部感染的原因進(jìn)行分析，主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)

　　2、1、患者因素①患者病程較長(zhǎng)，又經(jīng)歷了手術(shù)，且多次化療及靶向治療，機(jī)體抵抗力下降，有研究對(duì)輸液港相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。法國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，年齡>55歲、疾病嚴(yán)重程度(WHO體力評(píng)分)高、應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)、置管時(shí)間長(zhǎng)等因素可增加輸液港相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。②患者植入輸液港前已經(jīng)過(guò)多次化療及靶向治療，相關(guān)證據(jù)顯示置港前進(jìn)行過(guò)化學(xué)治療和慢性營(yíng)養(yǎng)不良均是感染增加的危險(xiǎn)因素[7]。放療及化療藥物抑制骨髓,使白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血小板減少,機(jī)體抵抗力下降,較白細(xì)胞正常病人容易發(fā)生感染,感染來(lái)源于皮膚表面細(xì)菌,主要細(xì)菌為革蘭陽(yáng)性金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[8]。③該名患者有長(zhǎng)達(dá)9年的糖尿病病史，其空腹血糖控制在4.4-9.3mmol/L，有文獻(xiàn)報(bào)道輸液港相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素分析提示患者有糖尿病史將增加輸液港相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.61，95%CI：1.27～10.11)。可能由于高糖的環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，血漿滲透壓增高抑制了白細(xì)胞的吞噬能力，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致體液免疫功能失調(diào)[9]，增加了感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)有糖尿病史的置港患者應(yīng)有效控制其血糖水平。

　　2、2、護(hù)理方面因素①患者置港手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)50分鐘，相關(guān)研究表明置港手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(≥40min)時(shí)，輸液港相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)也將升高，與多項(xiàng)研究共識(shí)中，手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素較一致[10]。因此,建議輸液港植入手術(shù)時(shí)間盡量縮短，最好控制在40min以內(nèi)。②醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作不符合要求，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，局部消毒范圍不達(dá)標(biāo)，在診療活動(dòng)中，我們應(yīng)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施，如嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、做好導(dǎo)管的維護(hù)，有效降低輸液港相關(guān)感染的發(fā)生。

　　3、輸液港局部感染的護(hù)理對(duì)策

　　3、1、使用藥物增強(qiáng)免疫力患者植入輸液管前已經(jīng)過(guò)多次化療及納武單抗靶向治療，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示置港前進(jìn)行過(guò)化學(xué)治療和慢性營(yíng)養(yǎng)不良均是感染增加的危險(xiǎn)因素[7]。放療及化療藥物抑制骨髓,使白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血小板減少,機(jī)體抵抗力下降,較白細(xì)胞正常病人容易發(fā)生感染,感染來(lái)源于皮膚表面細(xì)菌,主要細(xì)菌為革蘭陽(yáng)性金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[8]。可見(jiàn)，嚴(yán)格掌握輸液管植入時(shí)機(jī)顯得尤為重要，對(duì)此患者，我們使用日達(dá)仙1.6mgbiw皮下注射以增強(qiáng)其免疫力,日達(dá)仙是人工合成的28個(gè)氨基酸的多肽，促使有絲分裂原激活后的外周血淋巴細(xì)胞的T細(xì)胞成熟作用，增加T細(xì)胞在各種抗原激活后產(chǎn)生各種淋巴因子及增加T細(xì)胞上的淋巴因子受體水平，從而增強(qiáng)人體免疫力。

　　3、2、局部創(chuàng)面處理嚴(yán)密觀察局部皮膚情況，在感染初期果斷拔除蝶翼針，改用外周靜脈治療。局部常規(guī)酒精清潔、碘伏消毒后用碘伏將小紗布浸濕后濕敷于感染部位15分鐘，再以透明3M敷料外貼。持續(xù)1周后效果不明顯，局部仍然紅腫;在給患者常規(guī)消毒后改用水膠體敷料外貼，水膠體敷料可吸收小、中等量的滲液，有自溶、清創(chuàng)作用，使局部氧分壓降低、微血管形成加速，供血、供氧增加，使局部氧分壓增加，從而促進(jìn)肉芽生長(zhǎng);持續(xù)5天后發(fā)現(xiàn)局部改善不明顯，局部皮膚仍紅腫、滲液較多，立即給予改用銀離子敷料外敷，配合泡沫敷料外貼，銀離子敷料為銀離子和泡沫敷料的復(fù)合體,當(dāng)銀離子釋放與細(xì)菌包膜及DNA結(jié)合時(shí),使其蛋白質(zhì)變性,膜失去轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分的能力,核苷酸失去轉(zhuǎn)錄和復(fù)制遺傳信息的能力,從而抑制菌體生長(zhǎng)繁殖[11];而泡沫敷料可以吸收大量滲液，避免浸漬，同時(shí)，也可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。10天后患者局部情況有所改觀，局部無(wú)滲液、紅腫也有所好轉(zhuǎn)。再次予以水膠體敷料外貼，10天后患者局部感染創(chuàng)面完全愈合，期間配合使用抗生素抗感染治療。

　　3、3嚴(yán)格控制患者的血糖水平有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道輸液港相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素分析提示患者有糖尿病史將增加輸液港相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.61，95%CI：1.27～10.11)。可能由于高糖的環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，血漿滲透壓增高抑制了白細(xì)胞的吞噬能力，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致體液免疫功能失調(diào)[9]，增加了感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)有糖尿病史的置港患者應(yīng)有效控制其血糖水平。期間，我們每日監(jiān)測(cè)患者血糖，控制其空腹血糖水平在4.4-9.3mmol/L，控制飲食，據(jù)臨床研究表明,糖尿病致病因素主要受飲食習(xí)慣、體力運(yùn)動(dòng)及增齡影響,而飲食治療被列為臨床治療的基礎(chǔ)[12]。觀察患者進(jìn)餐情況，控制其攝入總量，從而達(dá)到控制血糖的目的。

　　3、4加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)重要課題，醫(yī)務(wù)人員的手作為各種病原菌傳播的重要媒介，是造成醫(yī)院感染的重要因素，有研究[13-14]表明手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施可降低30%的醫(yī)院感染[15]，手衛(wèi)生指征參照WHO手衛(wèi)生的“五個(gè)時(shí)刻”確定，診療、醫(yī)療操作前、接觸患者前、接觸患者后、接觸有明顯的血液或體液、接觸病房環(huán)境后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)定的七步洗手順序做到人人過(guò)關(guān)，并且以不定期抽查的方式來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率。局部消毒嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以輸液港注射座為中心，由內(nèi)向外，范圍至少12*12cm2，用力摩擦，酒精棉簽3次、含碘棉簽3次，分別待干，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)穿刺插針，確認(rèn)通暢后再使用。

　　4、小結(jié)

　　輸液港盡管因其方便、美觀、使用期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床使用越來(lái)越廣泛，但隨著其使用量的上升，一些并發(fā)癥也隨之而來(lái)，感染是較為多見(jiàn)的并發(fā)癥，本文報(bào)導(dǎo)了一例輸液港局部感染，予立即拔除蝶翼針，使用碘伏濕敷、銀離子敷料外敷、水膠體敷料外貼等方法，最后感染部位創(chuàng)面愈合，成功保港的案例，提示我們要嚴(yán)格掌握輸液港的置港時(shí)機(jī)、在診療活動(dòng)中，我們應(yīng)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施，如嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、做好導(dǎo)管的維護(hù)，以避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生，從而延長(zhǎng)輸液港的使用時(shí)間，以保障輸液安全。

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　　作者：陳國(guó)芳