摘要：心源性腦栓塞是較為常見(jiàn)的缺血性腦卒中類型，具有起病急驟、變化快的特點(diǎn)，與其他類型的缺血性腦卒中相比，其治療效果和預(yù)后相對(duì)不佳，具有較高的致死率和致殘率。既往其治療方式主要是靜脈溶栓，近年來(lái)血管內(nèi)介入治療也越來(lái)越廣泛的運(yùn)用于其治療中。基于此本文將對(duì)近年來(lái)心源性腦栓塞的血管內(nèi)介入治療研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

　　關(guān)鍵詞：心源性腦栓塞;血管內(nèi)介入治療;研究進(jìn)展

　　心源性腦栓塞是較為常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、起病急驟、變化快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)，在發(fā)病后會(huì)迅速造成大范圍的腦組織缺血，腦細(xì)胞能量供給、代謝障礙，引起大面積腦梗死，從而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和并發(fā)癥，對(duì)患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生極大的損害，顯著降低其生活能力與生活質(zhì)量。因此臨床上對(duì)于該疾病的治療較為關(guān)鍵。目前心源性腦栓塞的治療方式主要包括藥物治療和血管內(nèi)介入治療。既往國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究的重點(diǎn)主要在藥物治療方面，尤以靜脈溶栓及抗凝藥物治療的相關(guān)研究為主，而在血管內(nèi)介入治療如動(dòng)脈內(nèi)接觸溶栓、血管內(nèi)機(jī)械再通等方面研究相對(duì)較少[1]。

　　1 心源性腦栓塞病因

　　心源性腦栓塞的發(fā)病主要與患者心臟內(nèi)栓子如附壁血栓脫落有關(guān)，當(dāng)血栓脫落后就會(huì)沿著血管進(jìn)入到大腦的供血?jiǎng)用}中，造成血管堵塞，引起該動(dòng)脈供血區(qū)域的腦組織缺血缺氧而發(fā)生壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能損害。相關(guān)研究表明，心房顫動(dòng)、心肌梗死、先心病等疾病均可引起心源性腦栓塞。其中房顫是心源性腦栓塞最重要的危險(xiǎn)因素和病因[2]。因其所形成的栓子往往較大，故脫落后常使顱內(nèi)大血管如大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等突然發(fā)生閉塞，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀和體征。

　　2心源性腦栓塞藥物治療

　　藥物治療是既往該疾病的主要治療方式，通過(guò)使用溶栓、抗凝藥物如rt-PA來(lái)降解血栓，促使閉塞的血管再通，從而恢復(fù)腦組織的血流灌注，改善患者的癥狀和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。但是該治療方式受到嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，在急救治療中容易受到院前、院內(nèi)時(shí)間延誤，而降低使用效率，所以近年來(lái)也顯現(xiàn)出其局限性。同時(shí)更多研究表明，由于心房顫動(dòng)所形成的栓子常常體積較大且陳舊機(jī)化，不易被溶栓藥物溶解，故心源性腦栓塞發(fā)病后，即使及時(shí)得到藥物干預(yù)，患者的血管再通率也仍較低，且出血轉(zhuǎn)化率高，90天死亡和殘疾率較高，其治療效果和安全性仍存在爭(zhēng)議[4]。

　　近年來(lái)隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療如動(dòng)脈溶栓及取栓也被廣泛運(yùn)用于心源性腦栓塞的治療中，成為了其主要治療方法之一[5]。

　　3 動(dòng)脈內(nèi)接觸溶栓治療

　　動(dòng)脈內(nèi)接觸溶栓的研究最初來(lái)自于1999年的Prolyse溶栓試驗(yàn)，該試驗(yàn)對(duì)重組尿激酶原在大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈溶栓治療中的有效性進(jìn)行了驗(yàn)證。在運(yùn)用該技術(shù)溶栓后，患者的血管再通率和3個(gè)月神經(jīng)功能改善均好于對(duì)照組，但由于該研究樣本例數(shù)相對(duì)較少且為前瞻性研究，在當(dāng)時(shí)并未得到廣泛認(rèn)可。2007年的MELT試驗(yàn)運(yùn)用同樣的技術(shù)比較了靜脈與動(dòng)脈使用尿激酶原的療效，并用分組對(duì)照法對(duì)274例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)治療組的總體療效及3個(gè)月預(yù)后均要優(yōu)于對(duì)照組，其研究結(jié)果與Prolyse溶栓試驗(yàn)相似[6]。

　　近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有不少研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈溶栓治療效果要優(yōu)于靜脈溶栓。尤其是對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈栓塞的患者，采用動(dòng)脈溶栓術(shù)在血栓周圍給藥，不僅可提高血管再通率，還能有效控制給藥劑量，提高治療的安全性與有效性。目前動(dòng)脈溶栓術(shù)在臨床中治療優(yōu)勢(shì)較為明顯，2014年的《專家共識(shí)》指出，對(duì)于發(fā)病時(shí)間未超過(guò)6小時(shí)，且靜脈溶栓治療無(wú)效或不適宜靜脈溶栓的患者，可將其轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院接受動(dòng)脈溶栓治療。若患者為后循環(huán)動(dòng)脈閉塞，可延長(zhǎng)時(shí)間至24小時(shí)[6]。

　　4 血管內(nèi)機(jī)械再通技術(shù)

　　血管內(nèi)機(jī)械再通技術(shù)包括支架取栓、血栓抽吸等方法，它是指通過(guò)取栓支架、微導(dǎo)絲等機(jī)械裝置將血栓直接取出或吸出血管，從而使閉塞的血管再通的方法。該技術(shù)與靜脈溶栓相比具有不少優(yōu)勢(shì)。

　　首先是縮短血管再通時(shí)間及提高再通率：大量研究證實(shí)，盡早進(jìn)行血管再通是提高疾病預(yù)后，降低致死率的關(guān)鍵。2008年的MERCI支架試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心源性腦栓塞患者進(jìn)行靜脈溶栓的血管再通率僅為10-30%，而采用支架取栓后再通率可達(dá)53%，其療效更好[7]。其次是擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍：相較于傳統(tǒng)藥物治療，血管內(nèi)機(jī)械再通的適用范圍更廣，對(duì)于以下幾種具有溶栓禁忌癥的患者，也可在綜合評(píng)估后納入治療范圍：①3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)的患者;②有出血傾向的患者;③超過(guò)時(shí)間窗的患者。

　　再者是延長(zhǎng)治療時(shí)間窗：2014年的《專家共識(shí)》中推薦對(duì)于前循環(huán)梗死的患者，血管內(nèi)機(jī)械開(kāi)通治療時(shí)間窗為發(fā)病8 h 內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24 h[6]。最后是減少出血風(fēng)險(xiǎn)：靜脈溶栓會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而血管內(nèi)機(jī)械再通因不需要使用溶栓藥物，所以治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。而且心源性血栓不易被溶栓藥物溶解，因此更適用于血管內(nèi)機(jī)械再通技術(shù)治療。

　　總結(jié)：

　　心源性腦栓塞常發(fā)生于中老年患者，具有發(fā)病率高、致死率高和致殘率高的特點(diǎn)，是腦血管病領(lǐng)域的重難點(diǎn)。臨床上最常用的靜脈溶栓治療具有一定的局限性，且其療效和安全性都存在爭(zhēng)議。通過(guò)采用動(dòng)脈溶栓及取栓等血管內(nèi)介入技術(shù)，可有效提高該病的療效并降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后的改善有著重要意義。

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　　[5]霍曉川,高峰.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018[J].中國(guó)卒中雜志,2018,13(07):706-729.

　　[6]高峰.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)腦血管病雜志,2014,11(10):556-560.

　　[7]Smith WS,Sung G,Saver J,et al. Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Final Results of the Multi MERCI Trial[J]. Stroke,2008,39(4):1205-1212.

　　作者：高志超 管佳清