中醫(yī)正骨透視跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥 推薦本站最受歡迎期刊：《中醫(yī)正骨》雜志是國(guó)家中醫(yī)藥管理局主管、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和河南省正骨研究院(原河南省洛陽(yáng)正骨研究所)聯(lián)合主辦、國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行的國(guó)家級(jí)中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)性期刊，是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)系列雜志和全國(guó)中醫(yī)藥優(yōu)秀期刊。

　　【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)正骨,跟骨,骨折,并發(fā)癥

　　跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，大約占跗骨骨折的65%，占所有骨折的2%[1]。多數(shù)跟骨骨折發(fā)生在男性青壯年，可以造成長(zhǎng)期的殘疾，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)有顯著的影響。目前，該病所有治療方法的療效均不理想，由于跟骨骨折本身病理解剖、病理生理的復(fù)雜性，治療方法的不確定性，導(dǎo)致跟骨骨折本身以及治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率較高。本文對(duì)跟骨骨折并發(fā)癥的診斷、治療和預(yù)防作一全面的回顧。

　　1 腫脹與水泡

　　幾乎所有的急性跟骨骨折都伴有明顯的軟組織腫脹，水泡可以加重腫脹的復(fù)雜性。水泡可以在傷后24～48 h發(fā)生于足部的任何地方，其內(nèi)容可以是清亮的液體，也可能是血性液體。水泡發(fā)生在真皮層和表皮層的交界處，其內(nèi)容液體是無(wú)菌的漏出液[2]。如果真皮層仍然附著有上皮細(xì)胞，液體是清亮的;如果真皮層的上皮細(xì)胞已經(jīng)完全脫落，就會(huì)出現(xiàn)血性液體。骨折后出現(xiàn)廣泛的水泡是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的相對(duì)禁忌證，必然影響手術(shù)時(shí)機(jī)。如果隨后的手術(shù)切口經(jīng)過(guò)水泡，可出現(xiàn)切口的愈合問(wèn)題或者感染[3]。因此，手術(shù)切口要避開(kāi)水泡。對(duì)于水泡的治療方法已有非常多的報(bào)道，如抽吸、去除水泡+磺胺嘧啶銀外敷，以及對(duì)水泡本身不加處理并給予松的厚敷料覆蓋等等，但是治療效果無(wú)明顯差異[3]。

　　2 切口裂開(kāi)與術(shù)后感染

　　切口問(wèn)題是跟骨骨折手術(shù)治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]，切口裂開(kāi)又是其中最為多見(jiàn)的。術(shù)后切口裂開(kāi)常發(fā)生于切口的拐角部，被認(rèn)為是皮瓣尖部壞死引起的[1]。術(shù)后應(yīng)該警惕切口裂開(kāi)的發(fā)生，一旦發(fā)生要采取措施防止裂口擴(kuò)大，停止足踝部所有的活動(dòng)。切口裂開(kāi)最晚可以發(fā)生在手術(shù)后4周。可以通過(guò)每天換藥治療已經(jīng)裂開(kāi)的切口，肉芽生長(zhǎng)需要6～8周，負(fù)重必須推遲到切口愈合以后。如果不成功，需要行皮瓣移植。

　　避免切口裂開(kāi)的措施包括手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇、腫脹的消除以及細(xì)致的手術(shù)操作。經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大的手術(shù)入路進(jìn)行跟骨手術(shù)，強(qiáng)調(diào)銳性分離自皮膚到骨膜的全厚皮瓣，保證皮瓣的完整性，從而保護(hù)皮瓣的活性。使用非牽拉技術(shù)暴露切口，該技術(shù)不能使用拉鉤，特別是自動(dòng)拉鉤，而是使用克氏針，從而避免損害皮瓣的血運(yùn)。縫合切口使用Allgower縫合法[5]，術(shù)后3周拆線避免切口裂開(kāi)。

　　單層皮膚縫合、高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)于延遲、吸煙、糖尿病、開(kāi)放性骨折被認(rèn)為是切口裂開(kāi)的危險(xiǎn)因素，如果出現(xiàn)一個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，建議非手術(shù)治療[6]。

　　3 骨筋膜室綜合征

　　跟骨骨折后病人出現(xiàn)足部骨筋膜室綜合征的原因包括松質(zhì)骨塊的出血、跖筋膜對(duì)軟組織的束縛、擠壓及高能量損傷。跟骨骨折后足部骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為10%～50%[7]。

　　當(dāng)懷疑足部骨筋膜室綜合征時(shí)應(yīng)該進(jìn)行筋膜室壓力測(cè)定，包括跟骨間室、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、淺間室以及骨間間室，當(dāng)壓力達(dá)到4 kPa，或者在舒張壓的1.33～4.00 kPa以?xún)?nèi)時(shí)被認(rèn)為是筋膜切開(kāi)減壓的手術(shù)指征[8]。

　　沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)或沒(méi)有得到治療的足部骨筋膜室綜合征可以出現(xiàn)各種后果，大約有50%的病人出現(xiàn)跖肌瘢痕化、爪形趾，跖神經(jīng)的分布區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，甚至出現(xiàn)涉及小腿后側(cè)深筋膜室的廣泛的壞疽，導(dǎo)致截肢[9]。

　　4 神經(jīng)損傷

　　急性神經(jīng)損傷多是醫(yī)源性的。跟骨外側(cè)入路手術(shù)最容易損傷腓腸神經(jīng)[1]。PALEY等[10]報(bào)道，在通過(guò)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行跟骨骨折手術(shù)的44例病人中，有11例發(fā)自脛后神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)受到損傷。通過(guò)外側(cè)入路進(jìn)行跟骨手術(shù)，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆孔或打入螺釘、鋼針時(shí)有損傷跖內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。熟練掌握解剖知識(shí)和細(xì)致的手術(shù)技術(shù)是避免醫(yī)源性損傷的根本。

　　在復(fù)雜的跟骨骨折或開(kāi)放性跟骨骨折的治療中，采用外固定支架，在經(jīng)皮穿針的過(guò)程中有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷[11]。熟悉局部的橫斷面解剖是避免該類(lèi)并發(fā)癥的主要措施。

　　晚期的神經(jīng)損傷多由軟組織瘢痕、骨畸形愈合或骨突引起的神經(jīng)嵌壓所導(dǎo)致，這種損傷非常多見(jiàn)于跟骨骨折的保守治療[13]。跖內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓腸神經(jīng)都可能被嵌壓引起疼痛，最突出的臨床表現(xiàn)是神經(jīng)分布區(qū)持續(xù)性疼痛，不管休息還是站立時(shí)都存在，以夜間疼痛最為明顯。臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)嵌壓部位神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性。用麻醉藥物進(jìn)行試驗(yàn)性的神經(jīng)阻滯有助于診斷。對(duì)這些病人多可行保守治療，包括調(diào)整鞋子、理療等，還可以局部注射糖皮質(zhì)激素。手術(shù)治療包括仔細(xì)的神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)減壓術(shù)。難治的、淺在的、發(fā)生于神經(jīng)斷端的神經(jīng)纖維瘤可以通過(guò)保守治療、切除或殘端轉(zhuǎn)位埋置來(lái)治療。

　　5 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

　　跟骨骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)于兩個(gè)關(guān)節(jié)，即距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。

　　5.1 距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

　　跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位的目的之一是使后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。后關(guān)節(jié)面的退化速度是非常快的，如果該關(guān)節(jié)的復(fù)位不夠，或者螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，或者在受傷的同時(shí)發(fā)生了關(guān)節(jié)軟骨的廣泛破壞，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和功能障礙，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨受到損傷后，即使關(guān)節(jié)得到了解剖復(fù)位也不可避免地要發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。

　　如果距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎通過(guò)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查得到了確診，可以首先通過(guò)非手術(shù)途徑來(lái)治療，如調(diào)整鞋子，使用矯正支具或非甾體類(lèi)抗炎藥，如果這些治療措施無(wú)效，應(yīng)該取出內(nèi)固定物進(jìn)行原位的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，該手術(shù)利用自體松質(zhì)骨移植和大的空心螺釘來(lái)完成。MYERSON等[13]認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎最好的治療措施是距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，包括原位融合和牽引骨塊墊高融合。

　　5.2 跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

　　跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以發(fā)生在非手術(shù)治療以后，也可以出現(xiàn)在手術(shù)治療以后，特別是手術(shù)中如果沒(méi)有將跟骨骨折的前外側(cè)骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位更容易導(dǎo)致該關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如果跟骰關(guān)節(jié)被確認(rèn)是疼痛的部位，可以先進(jìn)行非手術(shù)治療，如果無(wú)效進(jìn)行手術(shù)融合。

　　6 與腓骨肌腱有關(guān)的并發(fā)癥

　　通過(guò)踝關(guān)節(jié)的任何肌腱都可能因跟骨骨折發(fā)生損傷，原因包括骨折邊緣的刺傷、肌腱的脫位和嵌壓，骨折的畸形愈合也可能導(dǎo)致肌腱擠壓。另外，植入的內(nèi)固定物也可以干擾正常的肌腱功能。在經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)的所有肌腱中，以腓骨肌腱的并發(fā)癥最為多見(jiàn)。

　　6.1 腓骨肌腱炎

　　該并發(fā)癥普遍出現(xiàn)在保守治療以后，多是由于跟骨外側(cè)壁向外突出導(dǎo)致腓骨肌腱的半脫位將腓骨肌腱擠壓于跟骨外側(cè)壁與腓骨尖之間，或引起腓骨肌腱的完全脫位導(dǎo)致腓骨肌腱炎。手術(shù)治療以后也會(huì)出現(xiàn)腓骨肌腱的嵌壓，導(dǎo)致腓骨肌腱炎。術(shù)后，由于手術(shù)入路或內(nèi)固定物的原因可以導(dǎo)致腓骨肌腱的粘連或者瘢痕形成，確診以后，如果非手術(shù)治療無(wú)效，可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行肌腱粘連松解或取出內(nèi)固定物。

　　6.2 脫位

　　有時(shí)人們可以根據(jù)觸診作出腓骨肌腱脫位的診斷。大多數(shù)情況下，在將跟骨外側(cè)壁復(fù)位后腓骨肌腱就會(huì)復(fù)位，但是有時(shí)在完成跟骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)后，腓骨肌腱仍然不能復(fù)位，這時(shí)候應(yīng)該通過(guò)軟組織手術(shù)來(lái)矯正這個(gè)問(wèn)題[14]。

　　7 踝部疼痛

　　當(dāng)病人的距下關(guān)節(jié)變得僵硬后，該關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻能力喪失。踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)是成對(duì)的，通過(guò)相互關(guān)聯(lián)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)來(lái)完成踝部的活動(dòng)，當(dāng)距下關(guān)節(jié)功能喪失后，該部位的側(cè)方運(yùn)動(dòng)只能由踝關(guān)節(jié)來(lái)完成[17]。但是踝關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)不是用來(lái)進(jìn)行這種活動(dòng)的，久而久之，病人發(fā)現(xiàn)外踝疼痛，常常是以慢性扭傷的形式出現(xiàn)。對(duì)該疾患的治療以非手術(shù)治療為主，包括非甾體類(lèi)抗炎藥的應(yīng)用，使用支架等，都是為了減輕癥狀。出現(xiàn)難治性疼痛則需要進(jìn)行MR檢查以便排除踝關(guān)節(jié)部位的其他病變。

　　8 足踵部骨突

　　跟骨骨折后在足跟的跖面可能會(huì)出現(xiàn)痛性骨性突起。如果非手術(shù)治療如跟墊等無(wú)效可以通過(guò)手術(shù)非常容易地切除，該手術(shù)是由COTTON在1921年描述的技術(shù)發(fā)展而來(lái)的，該技術(shù)避免了可以引起痛性瘢痕的跖側(cè)切口[1]。

　　9 足跟脂肪墊疼痛

　　當(dāng)足跟脂肪墊特有的組織結(jié)構(gòu)被破壞以后，可以導(dǎo)致慢性的足跟脂肪墊疼痛。BARNARD等[15]報(bào)道，通過(guò)手術(shù)治療不能有效地緩解足跟脂肪墊的疼痛。目前認(rèn)為對(duì)這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有有效的治療措施。

　　對(duì)該問(wèn)題的有效解決依賴(lài)于明確的診斷。JORGENSEN[16]推薦使用負(fù)重與不負(fù)重時(shí)的足跟脂肪墊壓縮系數(shù)的比較來(lái)估計(jì)其對(duì)沖擊力的吸收能力。但是由于脂肪墊本身的厚度和彈性受到年齡等因素的影響，因此目前還缺乏有效的診斷方法。

　　10 跟骨骨折畸形愈合

　　跟骨骨折畸形愈合也可以引起很多功能障礙，包括跟腓撞擊導(dǎo)致腓骨肌腱損害，距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后足變形導(dǎo)致步態(tài)和穿鞋的改變以及脛骨后肌腱的干擾等，從而引起疼痛和功能障礙等[1]。

　　目前，跟骨截骨加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療跟骨骨折畸形愈合的主要的有效方法。該方法是沿著原發(fā)性跟骨骨折線重新造成新鮮的跟骨骨折，利用內(nèi)固定來(lái)恢復(fù)跟骨的正常解剖形狀。跟骨結(jié)節(jié)骨折塊向內(nèi)移位到載距突骨折塊的下方，同時(shí)矯正內(nèi)翻角，自體骨植骨完成距下關(guān)節(jié)融合。該手術(shù)不是依賴(lài)植骨塊來(lái)矯正畸形，其核心是通過(guò)截骨再次生成原發(fā)性骨折線對(duì)骨折塊的位置進(jìn)行重新排列。該手術(shù)可以在恢復(fù)跟骨高度的同時(shí)恢復(fù)跟骨的寬度。

　　跟骨骨折是復(fù)雜的四肢骨折[17]，目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折已經(jīng)成為主要治療方法，但是骨折本身以及手術(shù)治療存在許多并發(fā)癥，只有了解這些并發(fā)癥的發(fā)生原因，才能對(duì)它們進(jìn)行治療甚至避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。

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