摘要：本文結(jié)合審計實踐，簡要介紹了醫(yī)療保障基金審計的目的及重點內(nèi)容，探討了醫(yī)療保障基金審計采用的方式方法，揭示了醫(yī)療保障基金審計中的常見問題和風(fēng)險隱患，希望能夠拋磚引玉，推動醫(yī)療保障基金審計方式方法的完善，促進基金高效運行‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障基金審計; 重點內(nèi)容; 常見問題; 風(fēng)險隱患

　　一、引言

　　醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險基金(含生育基金)、醫(yī)療救助基金、城鄉(xiāng)居民大病保險等‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。 醫(yī)療保障基金關(guān)系廣大群眾切身利益，是人民群眾的“救命錢”“保命錢”‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益，黨中央、國務(wù)院出臺了一系列政策法規(guī)，尤其是2020年2月出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和2021年2月出臺的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，實現(xiàn)了以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題。

　　醫(yī)療保障基金審計要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持在發(fā)展中保障和改善民生的基本方略，在全面摸清基金收入、支出、結(jié)余規(guī)模的基礎(chǔ)上，重點發(fā)現(xiàn)基金籌集征繳、支出使用、運營管理和相關(guān)政策執(zhí)行等環(huán)節(jié)存在的突出問題，揭示風(fēng)險隱患，促進各醫(yī)保政策精準(zhǔn)落地，推動完善醫(yī)保制度，維護基金安全，確保群眾病有所醫(yī)。

　　二、把握四個方面的重點內(nèi)容

　　醫(yī)療保障基金審計主要圍繞基金籌集征繳、支出使用、運營管理和相關(guān)政策落實四個方面開展，要根據(jù)審計調(diào)查情況，準(zhǔn)確把握各個環(huán)節(jié)的審計重點，實現(xiàn)有的放矢，提升審計效率，更好地促進基金高效運行，推動重大改革措施貫徹實施，實現(xiàn)民生改善。

　　(一)基金籌集征繳方面

　　重點揭示財政等相關(guān)部門未足額安排財政補助資金或撥付不及時、醫(yī)保征收部門未及時上繳保險費收入等問題。 重點揭示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保過程中，編造人員信息虛假參保，或者跨地區(qū)跨險種重復(fù)參保，造成參保數(shù)據(jù)失真并騙取套取中央財政補助等問題。

　　(二)基金支出使用方面

　　一是重點審計基金專戶管理、專賬核算情況，揭示是否存在擠占、挪用醫(yī)療保險基金，將社會保險基金違規(guī)出借或?qū)ν馔顿Y等問題。 二是審計定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用掛賬情況，摸清醫(yī)療費用超出醫(yī)保控費總額，揭示是否存在醫(yī)保基金拖欠定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用，同時定點醫(yī)療機構(gòu)超協(xié)議期拖欠供應(yīng)商貨款等問題。 三是重點揭示欺詐騙保等重大問題。 對于定點醫(yī)療機構(gòu)，審計是否存在違規(guī)收費、重復(fù)收費等問題，核實有無利用假檢查、假處方、假住院等方式騙保，有無通過現(xiàn)金返利或串換藥品等方式招攬患者實施騙保。 對于定點藥店，審計有無在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中通過設(shè)置虛假庫存、虛構(gòu)藥品銷售記錄、虛開藥品用量等方式騙保，以及協(xié)助參保人個人賬戶套現(xiàn)或用于非醫(yī)療支出等問題。 對于個人，重點審計使用偽造醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票收據(jù)和異地就醫(yī)病歷、中介機構(gòu)協(xié)助個人虛構(gòu)勞動關(guān)系參保報銷等方式，騙取套取醫(yī)保基金和大病保險的問題。

　　(三)基金運營管理方面

　　關(guān)注基金運營可持續(xù)情況。 重點審計基金收入、支出、結(jié)余變化趨勢及基金結(jié)余穿底情況，揭示是否存在中斷繳費、異地就醫(yī)控費措施缺失、未按規(guī)定實施基金競爭性存放等影響基金長期收支平衡，增加基金穿底風(fēng)險的問題。

　　(四)相關(guān)政策落實方面

　　一是重點審計癌癥等重大疾病和高血壓、糖尿病等慢性病的治療用藥納入醫(yī)保報銷政策落實情況。 核實有無因醫(yī)院采購備貨不及時、定點藥房開藥審批程序繁瑣導(dǎo)致患者“開藥難”，以及因醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置不合理報銷條件導(dǎo)致患者“報銷難”等問題。 二是審計取消藥品和耗材加成政策執(zhí)行情況。 揭示定點醫(yī)療機構(gòu)通過合作藥房、藥房托管、關(guān)聯(lián)公司加價購藥、“二次議價”等方式彌補收入變相加重患者負擔(dān)。 分析貴重檢查、檢驗項目陽性率變化等情況，揭示過度醫(yī)療、過度檢查等問題。 三是審計困難群體醫(yī)療保障政策落實情況。 揭示特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群體未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、未納入大病保險保障范圍、未按規(guī)定享受個人繳費部分的財政補貼、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障不到位等問題。 四是藥品耗材集中采購情況。 揭示是否存在國家集中帶量采購藥品任務(wù)未落實、采購結(jié)算不及時、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)未按規(guī)定調(diào)整，國家談判藥品未掛網(wǎng)采購、定點醫(yī)療機構(gòu)未配備使用，以及中成藥、中藥飲片、醫(yī)用高值耗材等采購中圍標(biāo)串標(biāo)、虛開發(fā)票的問題。 五是重點審計按病種付費等改革推行情況，揭示是否存在定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費結(jié)算項目數(shù)量少、結(jié)算金額占比低，通過分解住院等方式規(guī)避控費的問題。

　　三、審計方式方法探討

　　在醫(yī)療保障基金審計實踐中，探索采用“兩個結(jié)合”方式，提升了審計效率，充分發(fā)揮了各方審計優(yōu)勢，達到了較好的效果。

　　一是傳統(tǒng)審計與大數(shù)據(jù)審計相結(jié)合。 具體來說，在基金籌集征繳方面，對于財政等相關(guān)部門未足額安排財政補助資金或撥付不及時、醫(yī)保征收部門未及時上繳保險費收入等問題可以通過傳統(tǒng)審計方式進行審計; 對于編造人員信息虛假參保，或者跨地區(qū)跨險種重復(fù)參保等可以通過大數(shù)據(jù)審計開展，通過一定的查詢關(guān)聯(lián)手段，形成審計疑點，然后由審計人員對相關(guān)疑點進行核實。 在基金支出使用方面，對于基金專戶管理、專賬核算、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用掛賬等情況可以采取傳統(tǒng)審計手段，而對于欺詐騙保等問題，則往往需要采用大數(shù)據(jù)審計，在海量數(shù)據(jù)中查找疑點后予以核實確認。 在基金運營管理方面一般采用傳統(tǒng)審計手段。 有關(guān)政策落實方面，除審計困難群體醫(yī)療保障政策落實情況采用大數(shù)據(jù)審計手段外，其余可以采用傳統(tǒng)審計手段進行。

　　二是審計機關(guān)與其他專業(yè)力量相結(jié)合。 醫(yī)療保障基金審計不僅涉及傳統(tǒng)的財務(wù)財政收支的真實合法效益，還往往涉及較多的醫(yī)學(xué)醫(yī)藥等專業(yè)知識，對于串換藥品耗材診療項目、過度檢查治療、虛開診療項目等騙取醫(yī)療保障基金行為，需要借助醫(yī)保醫(yī)學(xué)專業(yè)人員力量。 為此，要整合審計、醫(yī)保、社會中介等各種力量，形成綜合審計組，并做好各階段審計組織工作。 具體來說，在審計實施方案編制階段，結(jié)合各方專業(yè)特點和優(yōu)勢，合理分工，確保發(fā)揮各自長處。 審計實施過程中，定期召開企業(yè)會議，聽取各方意見，充分采納合理建議，根據(jù)實際情況對審計分工進行調(diào)整，并做好審計人員與醫(yī)保醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的協(xié)調(diào)，形成分而不散、有機協(xié)調(diào)的整體，堅決避免各自為政，相互不聞不問，真正實現(xiàn)各方力量的高度整合，確保審計成果，高效實現(xiàn)審計目標(biāo)，切實促進基金高效運行，更好服務(wù)民生改善。

　　四、審計常見問題類型

　　基金籌集征繳、支出使用、運營管理和相關(guān)政策落實等四個方面均存在一些常見的問題。

　　(一)基金籌集征繳方面

　　常見問題表現(xiàn)為財政補助資金未撥付到位，部分單位少報繳費基數(shù)、少繳醫(yī)療保險費，部分單位應(yīng)繳未繳醫(yī)療保險費等。

　　(二)基金支出使用方面

　　常見問題表現(xiàn)在有關(guān)部門或單位挪用基本醫(yī)療保障基金，違規(guī)向不符合條件人員支付醫(yī)保費、違規(guī)報銷超醫(yī)保規(guī)定限價費用、違規(guī)報銷應(yīng)由第三方承擔(dān)費用; 定點醫(yī)療機構(gòu)以超標(biāo)準(zhǔn)收費或重復(fù)收費等方式違規(guī)收取診療項目費用; 定點醫(yī)療機構(gòu)存在以套餐式檢查、濫開輔助用藥或?qū)⒎浅Ｒ?guī)檢查項目納入常規(guī)檢查等方式，誘導(dǎo)無病或輕癥人員住院等過度醫(yī)療; 定點醫(yī)療機構(gòu)虛開診療項目，將不可報銷藥品、耗材、診療項目等串換為可報銷或?qū)⒌蛢r串換為高價等方式，套取醫(yī)療保障基金等。

　　(三)基金運營管理方面

　　常見問題表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保基金未執(zhí)行優(yōu)惠利率，少計利息收入; 未認真審核導(dǎo)致重復(fù)參保多獲取財政資金; 少撥付定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險基金; 部分地區(qū)醫(yī)療保障基金收支缺口持續(xù)加大、個別地區(qū)醫(yī)療保障基金穿底或可支付周期短，存在可持續(xù)運行風(fēng)險等。

　　(四)相關(guān)政策落實方面

　　常見問題表現(xiàn)在城鎮(zhèn)五保、低保、城鎮(zhèn)“三無”及孤兒等特困群體未按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、國家集中帶量采購藥品款結(jié)算不及時、部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)線下采購藥品和高值耗材、部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)超過加價率銷售藥品和耗材等。

　　五、結(jié)語

　　對醫(yī)療保障基金的審計監(jiān)督是一項綜合性系統(tǒng)性工程，審計所需數(shù)據(jù)涉及醫(yī)保、工傷、民政、公安等多個部門，需要整合各方審計力量，充分采用大數(shù)據(jù)審計，不斷創(chuàng)新審計方式方法，才能夠切實提高審計質(zhì)量。 審計要以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》發(fā)布實施為契機，持續(xù)加大對醫(yī)療保障基金的審計力度，與醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門一道，織密醫(yī)療保障基金安全網(wǎng)，讓騙保行為無處遁形，切實維護醫(yī)保基金安全，促進基金有效使用，維護廣大人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

　　作者：裴品蘅1 白群立2 唐青2