慢性心力衰竭心衰是各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段。隨著急性心肌梗死挽救的成功率增高以及如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路術(shù)或新型藥物的廣泛應(yīng)用，患者的壽命得以延長，心衰患者的比例也逐年上升。雖然近幾年血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β 受體阻滯劑等藥物治療取得了很大進展，心衰的預(yù)后仍然很差，輕、中度心衰患者年的成活率為 50%-70%，重度心衰患者僅為 30%-40%。

　　在心衰患者中，相當一部分合并房室傳導(dǎo)或室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致室壁運動的不同步，引起心功能的進一步惡化。從 20 世紀 90 年代初，心臟再同步化治療開始用于治療藥物難治性心衰，它通過起搏系統(tǒng)刺激右房和左、右心室，改善心臟收縮同步性，包括房室同步性、左心室內(nèi)同步性和左右心室間的同步性，從而改善左室收縮功能，增加左室充盈時間，減少二尖瓣反流，降低間隔矛盾運動等。國外很多臨床研究已經(jīng)表明，能改善心衰患者的生活質(zhì)量、美國紐約心臟病學(xué)會功能分級和 6 分鐘步行距離，并且降低死亡率。國外報道其有效率為 50%-70%。

　　我國由于這方面的起步較晚，在我國的真實療效尚無較大規(guī)模的研究報道。本研究旨在評價 CRT 的臨床和超聲心動圖療效，總結(jié)無效的原因，為進一步開展提供依據(jù)。

　　資料與方法

　　研究對象：研究自 2003 年 1 月至 2006 年 12 月施行 CRT 治療心衰的患者 53 例，男 37 例，女 16 例，年齡(63.5±10.4)歲，其中上海中山醫(yī)院 38 例，上海市第一人民醫(yī)院 15 例。所有人選患者均符合以下標準：慢性心衰正規(guī)藥物治療后 NYHA 心功能 Ⅲ-Ⅳ 級，左室射血分數(shù)(LVEF)<35%，左室舒張末內(nèi)徑> 55mm，無論是否增寬但組織多普勒示左心室內(nèi)不同步〔根據(jù) Yu 等 12 節(jié)段左室模型，左室 12 節(jié)段收縮速度達峰時間的標準差(Ts-SD)>32.6ms〕或心衰患者具有置人普通起搏器的指征，患者愿意進行至少 6 個月的臨床和超聲心動圖隨訪，經(jīng)胸超聲心動圖檢查圖像滿意。

　　統(tǒng)計學(xué)分析：起搏前和起搏后 6 個月的各連續(xù)變量的比較采用配對 t 檢驗，起搏前兩組間各參數(shù)的比較采用 t 檢驗，各組患者有效率和死亡率的比較采用四格表卡方檢驗。對正態(tài)分布的連續(xù)變量應(yīng)用均數(shù) ± 標準差表示，數(shù)據(jù)采用 SPSS11.5 統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　心室收縮不同步評價：患者術(shù)前均采用血流多普勒和組織多普勒的方法進行收縮不同步的評價。使用 Philips 公司 iE33 聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位，分別測量 Q 波起始到肺動脈血流出現(xiàn)的左室射血前時間(LVPT)和 Q 波起始到主動脈血流出現(xiàn)的右室射血前時間(RVPT)，LVPT-RVPT 表示左右心室間收縮不同步參數(shù)。于胸骨旁長軸切面測量室間隔 - 后壁運動延遲時間。采集心尖長軸、心尖四腔和二腔心切面，獲取連續(xù) 3 個心動周期的多普勒組織速度圖，進行下線分析。應(yīng)用 12 節(jié)段左室模型，分別測量 QRS 起始點距左室 12 節(jié)段收縮速度達峰時間，計算 12 節(jié)段達峰時間的最大差值(Ts-12)及左室 12 節(jié)段收縮速度達峰時間的標準差(Ts-SD)，并計算室間隔與側(cè)壁的達峰時間差值(Ts-sep-lat)。

　　臨床和超聲心動圖隨訪：每個患者分別于術(shù)前和術(shù)后 6 個月進行心功能分級評估和心電圖檢查，采用 NYHA 心功能分級法評估心功能。每個患者分別于術(shù)前和術(shù)后 6 個月進行超聲心動圖檢查，評價腔室大小、左室收縮功能、心臟收縮同步性、二尖瓣反流程度分級、二尖瓣反流面積和肺動脈收縮壓等。

　　結(jié)果

　　一般情況：所有患者中，缺血性心肌病 8 例，非缺血性心肌病 45 例(其中擴張性心肌病 32 例，高血壓性心臟病 7 例，瓣膜病 4 例，肥厚性心肌病 2 例)。竇性心律 42 例，房顫心律 11 例。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 39 例，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 6 例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 2 例，三度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯和右室起搏心律各 2 例。53 例患者起搏前均應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，45 例患者應(yīng)用 β 受體阻滯劑。

　　CRT 的臨床療效：53 例患者術(shù)后 6 個月，7 例死亡，46 例存活。其中 40 例患者心功能至少改善 1 級，由術(shù)前的(3.3±0.5)級改善為(2.1±0.6)級，臨床有效率為 75.5%。

　　CRT 的超聲心動圖療效：術(shù)前和術(shù)后 6 個月超聲心動圖參數(shù)的變化見表 1。術(shù)后 6 個月，左室舒張末和收縮末容積顯著降低，左室射血分數(shù)(LVEF)顯著增加，左房內(nèi)徑縮小，肺動脈收縮壓顯著降低，二尖瓣反流減少。根據(jù)超聲心動圖結(jié)果定義的有效者即左室收縮末容積縮小 15% 或 LVEF 絕對值增加 5% 的患者占 37 例，有效率為 69.8%。

　　房顫患者的超聲心動圖療效：本研究共入選持續(xù)性房顫患者 11 例，有效 5 例，其中 3 例起搏前為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，1 例術(shù)中進行房室結(jié)消融術(shù)，1 例未經(jīng)房室結(jié)消融，但藥物治療心室率控制較佳。在 6 例無效的患者中，房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯 3 例、伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 2 例、伴緩慢心室率但 QRS 不寬者 1 例，這些房顫患者術(shù)中均未行房室結(jié)消融術(shù)，患者起搏術(shù)后未能實現(xiàn) 100% 雙心室起搏。房顫組 11 例中有 3 例于術(shù)后 6 個月內(nèi)死亡，死亡率為 27.3%，竇律組術(shù)后 6 個月的死亡率為 9.5%，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　竇律患者的超聲心動圖療效：本研究共入選竇律患者 42 例，其中 10 例無效，32 例有效，有效率為 76.2%，顯著高于房顫組(45.5%，P<0.05)。在竇律患者中，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 39 例，36 例有效，3 例無效;室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 6 例中，4 例有效，2 例無效;右束支傳導(dǎo)阻滯 2 例，1 例有效，1 例無效;無傳導(dǎo)阻滯 2 例，均無效。

　　竇律患者超聲心動圖無效的原因：有效和無效組起搏前各常規(guī)超聲心動圖參數(shù)的比較見表 2，與無效組相比，有效組起搏前 QRS 較寬(P<0.05)，肺動脈收縮壓較低(P<0.05)，起搏前兩組間的腔室大小、LVEF、右室大小和二尖瓣反流面積等參數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有效和無效組起搏前心室收縮不同步參數(shù)的比較見表 3，兩組間室間隔 - 后壁運動延遲時間以及組織多普勒的各個收縮不同步參數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　討論

　　CRT 的臨床和超聲心動圖療效：本研究顯示，術(shù)后 6 個月 NYHA 心功能分級顯著改善，臨床有效率 75.5%，超聲心動圖有效率為 69.8%。目前評價有效率的方法包括臨床和超聲心動圖的方法。許多隨機雙盲的臨床研究顯示，CRT 的一部分療效為安慰劑作用，可能可以解釋部分患者臨床有效而超聲心動圖無效的原因。本研究不僅證實術(shù)后 6 個月左室縮小、LVEF 增加，而且左房內(nèi)徑得以縮小，二尖瓣反流得以減少。本研究證實，CRT 術(shù)后肺動脈收縮壓顯著下降，其機制可能為心功能的改善和二尖瓣反流的減少。在隨訪過程中，有 2 例患者術(shù)后 6 個月內(nèi)心功能重新惡化，經(jīng)檢測為左室電極閾值升高，左心室起搏失奪獲，增加起搏器輸出或電極復(fù)位后患者心功能改善。因此，起搏器的定期隨訪非常重要。本研究中，7 例患者于術(shù)后 6 個月內(nèi)死亡，其中 1 例患者雖術(shù)后心功能改善，但術(shù)后 3 個月內(nèi)發(fā)生猝死，余 6 例死亡患者術(shù)后心功能改善均不明顯。國外的研究已證實，CRT 加 ICD 能進一步降低患者死亡率，對于有 ICD 置入條件的患者應(yīng)建議其行 CRT-ICD。

　　房顫患者的療效：本研究人選房顫患者 11 例，超聲心動圖有效率為 45.5%，低于竇律組。在 6 例超聲心動圖無效的患者中，房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯 3 例，房顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 2 例，房顫伴緩慢心室率、QRS 不寬者 1 例。這些房顫患者術(shù)中均未行房室結(jié)消融術(shù)，因此術(shù)后未能實現(xiàn) 100% 雙心室起搏。而 5 例超聲心動圖有效的患者中，3 例起搏前為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，1 例術(shù)中進行房室結(jié)消融術(shù)，1 例未經(jīng)房室結(jié)消融?？梢姡款澃樾乃サ幕颊咝?CRT 治療，如果房室結(jié)功能正常，其療效較差;提示在這部分患者中，進行房室結(jié)消融或房顫復(fù)律可能有較重要的意義。本研究房顫組中，術(shù)中均未置入心房電極，術(shù)后未進行房顫復(fù)律。有研究顯示，CRT 有效的患者伴隨著心房的縮小和房顫發(fā)生率的下降。因此，對于 CRT 術(shù)后有復(fù)律可能性的房顫患者，可預(yù)防性地將心房電極置入在解剖位置上，并關(guān)閉心房電極的功能。本研究中房顫組的死亡率雖高(達 27.3%)，但與竇律組的死亡率相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。這是由于本研究死亡患者較少，尚無足夠強度比較房顫和竇律患者死亡率的差異。

　　竇律患者中 CRT 有效和無效組起搏前各參數(shù)的比較：本研究顯示，竇律患者中，有效組起搏前的 QRS 較無效組寬，LVPT 較無效組長，兩組間左心室內(nèi)收縮不同步參數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。既往的研究根據(jù) QRS 寬度 > 120ms 選擇患者進行 CRT 治療，發(fā)現(xiàn) QRS 寬度不能預(yù)測 CRT 的療效。本研究得到的結(jié)果與此相反，可能由于本研究的入選標準與前不同，選擇的患者已符合組織多普勒心室不同步的標準，且 73.8% 患者的心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，缺血性心肌病比率僅 15.1%，在這部分患者中，QRS 較寬或 LVPT 較長的患者效果較好，提示 QRS 寬度和 LVPT 對于心室不同步患者的選擇仍有一定的意義。另外，本組患者中，肺動脈收縮壓也能預(yù)測 CRT 的療效，提示起搏前肺動脈壓力過高可能預(yù)測 CRT 術(shù)后療效欠佳。Stem 等研究提示，肺動脈收縮壓大于或等于 50mm Hg 患者在 CRT 術(shù)后 1 年的臨床改善較差。嚴重心衰患者常合并不同程度的肺動脈高壓，盡管 CRT 能降低肺動脈收縮壓，但長期肺動脈高壓的患者，已由血管痙攣引起的動力性肺動脈高壓漸漸發(fā)展為血管內(nèi)膜增厚引起的阻力性肺動脈高壓;到了一定程度，即使患者左心功能改善，肺動脈高壓也較難逆轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致 CRT 療效欠佳。因此，在臨床選擇患者進行 CRT 治療時，不僅需要考慮心室不同步的因素，還要考慮肺動脈收縮壓的高低。

　　結(jié)論

　　CRT 能改善心衰患者的左室收縮功能和左室重構(gòu)，減少二尖瓣反流，降低肺動脈收縮壓。竇律患者中的 CRT 超聲心動圖療效優(yōu)于房顫患者，房顫伴心衰的患者進行房室結(jié)消融或房顫復(fù)律可能對提高 CRT 療效有較重要的意義。在非缺血性心肌病和左束支傳導(dǎo)阻滯患者占多數(shù)的研究中，應(yīng)用組織多普勒心室不同步指標選擇患者進行 CRT 治療時，QRS 寬度、LVPT 和肺動脈收縮壓可能進一步預(yù)測 CRT 的超聲心動圖療效。

史浩穎;金煒;汪芳;宿燕崗;柏瑾;王蔚;劉健;潘翠珍;葛均波;陳顴珠,心力衰竭;充血性;心臟起搏;人工;超聲心動描記術(shù);多普勒,200712