為了促進引導式教育在我國的開展，提高兒童腦性癱瘓康復水平，我們與英國小兒腦癱綜合康復中心合作，開展了引導式教育療法工作，對 46 例腦性癱瘓患兒采用引導式教育療法進行主動訓練，同時與采用 Bobath 療法的 46 例腦性癱瘓患兒進行對照，現報道如下。

　　對象與方法

　　研究對象

　　選取 20XX 年 X 月 X 日至 20XX 年 X 月 X 日我科收治的腦性癱瘓兒童 92 例，將其隨機分為引導式教育療法組(觀察組)和 Bobath 療法組(對照組)，每組 46 例。

　　觀察組：46 例中，男 25 例，女 21 例;年齡 1-6 歲。按照 2004 年中華兒科神經學組的腦癱分型標準，觀察組中痙攣型 28 例，不隨意運動型 10 例，共濟失調型 4 例，混合型 4 例。按照世界衛生組織功能分級標準，觀察組一級 8 例，二級 15 例，三級 16 例，四級 7 例。

　　對照組：46 例中，男 24 例，女 22 例;年齡 1-6 歲。按照相同腦癱分型標準，對照組中痙攣型 27 例，不隨意運動型 11 例，共濟失調型 3 例，混合型 5 例。按照世界衛生組織功能分級標準，對照組一級 7 例，二級 16 例，三級 15 例，四級 8 例。

　　兩組患兒在年齡、性別、腦癱臨床分型和功能分級等方面經過統計學處理，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究在高級引導員的指導下進行。

　　康復治療方法

　　觀察組(引導式教育療法)

　　訓練理念：采用引導式教育療法進行主動訓練，通過計劃項目、分組、環境設施、節律性意向、引導式誘發、集體訓練和個別訓練等方式進行綜合康復訓練。引導員對每個患兒制定詳細的日計劃、周計劃、月計劃和 6 個月計劃。

　　訓練工具：采用標準化的引導式教育工具包，包括條形床、梯背椅、塑膠圈、地梯、墻梯等訓練器械，同時指導家長對家庭的日常用具和家庭環境進行必要的改造。

　　訓練內容：涵蓋多個方面，日常生活活動能力訓練，如吃、穿、行、大小便、洗澡、洗臉、刷牙、梳妝、穿鞋襪、穿衣、疊被、下床、起床等;語言訓練，如口型、發音、單詞、單句、理解、語言表達等;感知認知訓練，如音樂、文體活動等;體能訓練，如戶外活動和耐力訓練等;同時還包括與日常生活密切相關的運動功能訓練，如臥位、翻身、坐、爬、跪、站、走、跑、跳等，以及社交能力和生活適應能力的培養，負責對患兒的運動功能、日常生活技能等進行訓練以及行為規范和社會適應能力的培養。在運動功能訓練方面，主要采用學習正常兒童的基本動作模式，包括放松、分離運動、重心控制和軀干轉動，如伸直肘關節、髖關節屈曲、在中線的活動等，將一系列動作組合起來，融入日常生活的活動之中，然后借助節律性口令性語言，包括躺臥課、坐課、步行和組合訓練課等。

　　訓練方式：采用康復中心集中訓練與家庭訓練相結合的方式，康復中心訓練 6 個月，家庭康復訓練 6 個月，間隔訓練。同時對觀察組患兒家長進行引導式教育療法的培訓指導。

　　對照組(Bobath 療法)

　　治療實施：由專業的物理治療師進行治療，治療分三個階段進行。

　　治療階段：第一階段使肌張力恢復或接近正常狀態，此時常采用抑制異常緊張性姿勢反射，如對稱性緊張性頸反射和緊張性迷路反射等;第二階段進行促進立直反射與平衡反射發育的訓練;第三階段進行促進隨意動作的訓練，治療時不給患兒規范動作，而是根據環境引導患兒出現正常的動作姿勢，即隨意動作。

　　訓練方式：同樣采用康復中心集中訓練與家庭訓練相結合的方式，康復中心訓練 6 個月，家庭康復訓練 6 個月，間隔訓練。對對照組患兒家長進行 Bobath 療法的培訓指導。兩組全部訓練時間均為 12 個月。

　　評定方法

　　評定時間：對每例腦性癱瘓患兒分別在治療前和治療 6 個月后進行綜合評定。

　　運動發育指數評定：按照小兒腦性癱瘓神經發育學評定方法，評定運動發育、反射發育和仰臥位、俯臥位、坐位、四肢爬位和立位步行五種姿勢下的運動發育情況，綜合評價兒童運動發育情況。采用正常兒童發育表測算運動發育指數，運動發育指數(MQ)= 運動發育年齡(MA)/ 實足年齡(CA)×100。兒童運動發育情況由專門的評定人員進行評定，評定環境為安靜、獨立、采光好的房間，室溫控制在 22-24℃，患兒衣服為 1-2 層，評定時要求家長在場，并鼓勵兒童發揮最佳水平。

　　粗大運動功能量表(GMFM-88)評定：GMFM-88 包含 88 項，分 5 個功能區，分別為①臥位和翻身，總分 170 分;②坐位，總分 260 分;③爬和跪，總分 130 分;④站立，總分 140 分;⑤走、跑、跳，總分 240 分。計分標準為：完成不能為 0 分，完成部分為 1 分，基本完成為 2 分，全部完成為 3 分。各功能區計分方法為相應項目總分相加。為統一評定標準，采用評定人員現場觀察和攝像評定相結合的方式，各評定一次。

　　統計學分析

　　應用 SPSS 13.0 版統計軟件進行統計處理。運動發育指數評定采用組內和組間的 t 檢驗，GMFM-88 評定采用組內和組間的 t 檢驗。

　　結果

　　兩組治療前、治療 6 個月后運動發育指數比較

　　兩組治療前與治療 6 個月后運動發育指數比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。

　　兩組治療前運動發育指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

　　兩組治療 6 個月后運動指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具體數據如下：觀察組治療前運動發育指數為 50.27±10.34，治療 6 個月后為 69.32±14.54;對照組治療前運動發育指數為 53.76±8.37，治療 6 個月后為 70.24±16.54(注：與組內治療前比較，*P<0.01)。

　　兩組治療前、治療 6 個月后粗大運動功能(GMFM-88)比較

　　兩組治療 6 個月后較治療前 GMFM-88 項的 5 個功能區得分顯著增高，差異有統計學意義(P<0.01)。

　　兩組治療前 GMFM-88 項的 5 個功能區的得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

　　兩組治療 6 個月后 GMFM-88 項的 5 個功能區得分比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)。具體數據如下：

　　觀察組：治療前，功能區 I(臥位和翻身)63.36±14.78、功能區 II(坐位)52.24±11.68、功能區 III(爬和跪)28.03±7.76、功能區 IV(站立)26.54±7.72、功能區 V(走、跑、跳)11.04±2.92;治療后，功能區 I 88.4±10.24、功能區 II 83.50±14.92、功能區 III 52.24±11.37、功能區 IV 35.25±9.01、功能區 V 24.10±7.12(注：與組內治療前比較，*P<0.01)。

　　對照組：治療前，功能區 I 61.40±13.17、功能區 II 51.67±9.48、功能區 III 29.24±10.02、功能區 IV 25.55±8.70、功能區 V 10.58±3.17;治療后，功能區 I 82.50±9.27、功能區 II 80.64±13.27、功能區 III 51.67±8.44、功能區 IV 33.06±7.72、功能區 V 25.15±6.66(注：與組內治療前比較，*P<0.01)。

　　兩組在不隨意運動型中的療效比較

　　在不隨意運動型腦性癱瘓兒童中，Bobath 療法作為小兒腦性癱瘓康復最常用的方法之一，能顯著改善腦損傷兒童的運動功能，但 Bobath 療法主要采用被動的方式進行康復功能鍛煉，以改善運動功能為主。而引導式教育是一種主動訓練的方式，同時結合語言、認知，甚至幼兒園、中小學教育等都可納入其康復的內容，不僅能促進腦性癱瘓兒童運動功能的發育，同時也改善他們的心理、提高其社會生活適應能力，培養健全的人格。

　　本研究中，由于不隨意運動型腦癱病例數少，未做統計學分析。但從臨床觀察來看，在針對不隨意運動型腦性癱瘓療效方面，觀察組優于對照組。觀察組 4 例中，3 例運動發育指數提高明顯，1 例治療前運動發育指數 35，治療后達到 58;另 1 例治療前發育指數 42，治療后達到 65。而對照組 3 例中，無 1 例運動發育指數有顯著改變，僅 1 例療效顯著。

　　討論

　　引導式教育治療的理論基礎是應用豐富多彩的引導式內容和方法，如音樂和游戲等，激發腦癱患兒的主動學習熱情，提供以適當的目的為媒介，以意識指令性誘導，通過復雜的引導者與功能障礙者的整體互動，誘發功能障礙者本身的神經系統形成組織化和協調性，達到功能康復。功能康復的同時反過來促進腦組織的生物學康復，并強調良好的心態、性格、人際關系、情緒、決心、意志、意識、經驗和期望等幫助他們戰勝自己的行動障礙和促進全面的功能康復。

　　本研究的重點是探討引導式教育對腦性癱瘓兒童運動功能發育的影響。組內比較結果顯示，觀察組治療 6 個月后較治療前運動發育指數與 GMFM-88 項的 5 個能區得分顯著增高，差異有統計學意義(P<0.01);對照組同樣如此。組間比較結果顯示，兩組治療前運動發育指數與 GMFM-88 項差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療 6 個月后運動指數和 GMFM-88 項的差異無統計學意義(P>0.05)。這說明引導式教育能顯著改善腦性癱瘓兒童運動功能，與 Bobath 療法相比，在整體運動功能改善方面差異無顯著性，且在不隨意運動型腦癱中引導式教育療法優于 Bobath 療法。

吳德;唐久來;許曉燕;張功純;呂復莉;朱江英;張玲;Lesley Cannings,安徽醫科大學第一附屬醫院,200712