資料與方法

　　一、一般資料

　　病例：40 例肱骨遠(yuǎn)端 C 型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，男 28 例，女 12 例;年齡 18-65 歲，平均 42 歲。

　　損傷類型：C1 型(干骺端簡(jiǎn)單骨折)12 例，C2 型(干骺端楔形骨折)15 例，C3 型(干骺端粉碎骨折)13 例。

　　合并損傷：15 例伴尺側(cè)半手指麻木(尺神經(jīng)挫傷)，8 例伴肘后軟組織挫傷，5 例伴尺骨鷹嘴骨折與肘關(guān)節(jié)脫位，3 例伴胸外傷。

　　受傷原因：跌落傷 22 例，交通傷 13 例，其他 5 例。

　　就診時(shí)間：傷后 1-14 天，平均 5 天。

　　二、手術(shù)方法

　　手術(shù)時(shí)機(jī)：傷后 3-7 天，伴軟組織損傷或胸外傷者待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

　　入路選擇：

　　15 例伴尺神經(jīng)癥狀者采用尺骨鷹嘴 “V” 形截骨入路，充分暴露骨折端。

　　其余 25 例采用肘后側(cè)正中切口入路。

　　操作步驟：

　　分離并保護(hù)尺神經(jīng)，切斷肘關(guān)節(jié)支，游離尺神經(jīng)約 8-10cm，保護(hù)尺側(cè)上副血管及尺側(cè)腕屈肌肌支。

　　復(fù)位滑車及骨折塊，大骨折塊用拉力螺釘固定，小骨折塊用克氏針固定，采用雙重建鋼板(預(yù)彎后貼合肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)解剖形態(tài))固定，內(nèi)側(cè)鋼板包繞尺神經(jīng)溝處的肱骨內(nèi)髁，重建三角形框架結(jié)構(gòu)。

　　尺骨鷹嘴截骨復(fù)位后用克氏針平行固定 + 張力帶固定，將尺神經(jīng)前置至深筋膜下，縫合筋膜防止神經(jīng)滑落，檢查筋膜管道無(wú)狹窄。

　　術(shù)后處理：

　　常規(guī)服用鎮(zhèn)痛藥物，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及電刺激治療。

　　38 例術(shù)后第 2 天開(kāi)始在 CPM 機(jī)輔助下進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及手指伸屈訓(xùn)練，2 例伴尺骨鷹嘴骨折者石膏托固定 3 周后開(kāi)始功能鍛煉。

　　三、觀察指標(biāo)

　　尺神經(jīng)功能恢復(fù)情況(癥狀改善、電生理檢測(cè))。

　　骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo 評(píng)分、中華醫(yī)學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))。

　　結(jié)果

　　尺神經(jīng)功能：

　　術(shù)前 15 例有尺神經(jīng)癥狀者，術(shù)后 10 例完全恢復(fù)，5 例不同程度恢復(fù);術(shù)前無(wú)尺神經(jīng)癥狀者術(shù)后均未出現(xiàn)損傷癥狀。

　　電生理檢測(cè)：神經(jīng)傳導(dǎo)速度為(42.5±3.2)m/s，潛伏期為(3.8±0.5)ms，波幅正常。

　　骨折愈合：全部患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間 12 周。

　　肘關(guān)節(jié)功能：

　　Mayo 評(píng)分：優(yōu) 18 例，良 14 例，可 6 例，差 2 例，優(yōu)良率 80%。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 16 例，良 12 例，可 8 例，優(yōu)良率 70%。

　　并發(fā)癥：2 例出現(xiàn)輕度骨化性肌炎，占 5%;無(wú)鋼板外露、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　討論

　　尺神經(jīng)處理的必要性：

　　肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折易因骨折移位、肘管狹窄或術(shù)后瘢痕導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓，即使術(shù)前無(wú)明顯癥狀，術(shù)中也可能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)輕度壓迫或水腫(如本組 40 例中，15 例術(shù)前無(wú)癥狀者術(shù)中可見(jiàn)神經(jīng)受壓)。

　　筋膜下前置可避免尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的潛在卡壓，減少術(shù)中復(fù)位及內(nèi)固定對(duì)神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)便于內(nèi)側(cè)鋼板放置，確保固定牢靠。

　　手術(shù)入路與固定方式：

　　尺骨鷹嘴截骨入路可充分暴露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，利于精準(zhǔn)復(fù)位;雙柱鋼板技術(shù)通過(guò)重建三角形框架結(jié)構(gòu)，為粉碎性骨折提供生物力學(xué)穩(wěn)定性，允許早期功能鍛煉，降低骨化性肌炎發(fā)生率(本組僅 5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的 10%-15%)。

　　前置方法選擇：

　　與皮下前置或肌下前置相比，筋膜下前置無(wú)需額外切口，減少皮膚缺血壞死及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，且神經(jīng)床血供豐富，可降低術(shù)后粘連與壓迫概率。

　　早期功能鍛煉的意義：

　　堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定支持術(shù)后早期被動(dòng)及主動(dòng)功能訓(xùn)練，避免肘關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

　　結(jié)論：在肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折治療中，常規(guī)行尺神經(jīng)松解及筋膜下前置術(shù)可有效預(yù)防神經(jīng)損傷，結(jié)合雙柱固定技術(shù)及早期功能鍛煉，能顯著改善患者預(yù)后。

范存義;姜佩珠;蔡培華;孫魯源;王海明;曾炳芳,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,200706