甲狀腺癌在頭頸部腫瘤中發病居首位，遠期預后較好，10 年生存率高達 98%。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見的病理類型，PTC 中直徑≤1.0 cm 的稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。其中，無淋巴結轉移、無累及被膜等復發轉移高危因素的 PTMC 可稱為低危 PTMC。

　　PTMC 發病原因目前尚不明確。手術切除腫瘤是 PTMC 的主要治療手段，雖然腔鏡技術的應用提升了甲狀腺癌手術的美容效果，但仍存在缺點或并發癥，如皮下積液、長期服用優甲樂等。微波熱消融技術作為治療甲狀腺結節的新技術，在治療甲狀腺良性腫瘤中的有效性和安全性已被證實，但在治療 PTMC 中仍存在爭議。本文通過文獻回顧，對微波熱消融治療 PTMC 的研究進展及熱消融后的中醫治療進行總結和分析。

　　1 熱消融技術治療甲狀腺腫瘤的方法和優勢

　　熱消融技術是近年來臨床中出現的一項新興的腫瘤微創介入治療技術，是一種局部熱療方法，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢。操作方法為經超聲引導將消融電極經皮穿刺進入結節組織內，通過將組織和細胞短暫地升高溫度(通常在 50 - 80℃)，使病灶組織發生不可逆的凝固性壞死，達到滅活腫瘤細胞和組織的效果，凝固的壞死組織細胞被水解酶溶解液化，再由淋巴細胞和血管吸收，最后機體將壞死組織完全吸收，從而達到消融的效果。

　　熱消融技術根據基本原理及設備的不同，主要分為微波消融、射頻消融、激光消融三類。不同的熱消融方式各有其優點和不足。微波消融的優點為加熱速度更快，可持續高溫作用于組織，縮短手術時長，可作用于大體積腫瘤的消融;但其缺點為容易天線過熱，需要冷卻機制來保護且設備較為笨重。射頻消融的優點為加熱范圍通常較小，對消融灶周圍正常組織的影響小;但缺點為對血流冷卻效應的影響較明顯，對臨近血管的腫瘤治療效果欠佳。激光消融的優點為區域更加精準可控，對消融灶周圍正常組織和結構幾乎無損傷;但缺點為緊鄰激光纖維的組織容易發生炭化，從而限制了光的穿透。

　　綜上，熱消融相比傳統手術治療甲狀腺腫瘤，具備創傷性更小，感染風險更低，恢復時間更短，并發癥更少等優勢。

　　2 低危 PTMC 的概念和定義

　　在臨床病理表現方面，目前對于低危 PTMC 的定義，現有的指南和共識存在一定的共性和差異。根據三項最新和較為權威的指南和共識：2015 年版美國甲狀腺協會《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》、2016 年中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》、2020 年日本內分泌外科學會《成人低風險甲狀腺微小乳頭狀 AS 的適應證和策略的共識聲明》，總結低危 PTC 的定義達成共識的有：①無淋巴結轉移和遠處轉移;②無甲狀腺腺體外侵犯;③非病理學高危亞型;④無氣管或喉返神經侵犯。未達成共識的有：①腫瘤直徑≤5 - 10mm;②無甲狀腺癌家族史;③無青少年或童年時期頸部放射暴露史。

　　在基因表達層面，BRAF V600E 基因突變在 PTC 患者中占比約為 50%，是 PTC 中最常見的基因突變。有研究結果顯示，BRAF V600E 基因突變與 PTC 惡性程度相關，具體表現為臨床分期較晚、腫瘤原發灶較嚴重、區域淋巴結陽性、遠處轉移及其他部位淋巴結受累等。另一些研究結果顯示，在 BRAF V600E 基因突變的患者中，PTC 復發率顯著增加。由此推斷，BRAF V600E 基因突變與 PTC 侵襲性密切相關，為高侵襲性和預后差的相關危險因素，對 PTC 惡性程度具有獨立的預測價值。

　　綜上，滿足以下條件的 PTC 可以認為是低危 PTMC：①腫瘤直徑≤10mm;②無淋巴結轉移和遠處轉移;③無甲狀腺腺體外侵犯;④非病理學高危亞型;⑤無氣管或喉返神經侵犯;⑥BRAF V600E 基因未突變。

　　3 熱消融治療 PTC 的適應證

　　熱消融技術最初應用于甲狀腺良性腫瘤。中國醫師協會發布的《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識(2018 版)》提到熱消融治療 PTC 尚缺乏足夠的循證醫學證據，但也提出了熱消融治療 PTC 的 9 條適應證。近年來有諸多關于熱消融治療復發性甲狀腺癌和原發性低風險 PTC 的臨床研究，并取得了較好的療效。有臨床遠期隨訪研究發現，熱消融治療低危 PTC 有效。故可以認為，把握熱消融治療 PTC 的適應證并在充分知情同意下，可以選擇超聲引導下的熱消融治療。

　　目前國內外各項指南和共識對熱消融技術治療原發性 PTC 的適應證均有推薦意見。綜合以下 6 項最新的權威指南和共識：中國醫師協會《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識(2018 版)》，中國醫師協會《甲狀腺微小乳頭狀癌熱消融診療指征專家共識(2019 年)》，歐洲甲狀腺協會《2021 甲狀腺惡性病變微創治療臨床實踐指南》，美國斯坦福醫院《關于消融技術治療甲狀腺腺良惡性疾病的國際多學科共識(2022 年)》，中國臨床腫瘤學會《分化型甲狀腺癌診療指南(2021)》，上海市中西醫結合學會甲狀腺分會《甲狀腺結節及相關疾病熱消融中西醫結合診療指南》(2021 版)，總結熱消融治療 PTC 的適應證達成共識的為：①腫瘤直徑≤10mm;②病理學無侵襲性亞型的 PTC;③局限于甲狀腺的單灶微小癌，無甲狀腺被膜受侵且無周圍組織侵犯;④無淋巴結或遠處轉移證據;⑤患者經醫護人員充分告知后，仍拒絕外科手術的 PTC 患者。未達成共識的適應證有：①腫瘤直徑≤5mm;②癌灶不位于峽部;③無多灶性;④無甲狀腺癌家族史;⑤無青少年或童年時期頸部放射暴露史。

　　由此可見，熱消融治療 PTMC 的適應證和低危 PTMC 的概念較為相似，除了癌灶不位于峽部和無多灶性有待探討外，可以得出非峽部的單個結節病灶的低危 PTMC 適用于熱消融技術。

　　4 熱消融治療 PTMC 的療效

　　目前熱消融技術在甲狀腺惡性腫瘤治療的研究，主要應用于 PTMC、局部復發的甲狀腺癌及頸部轉移性淋巴結的治療。對于熱消融治療 PTMC 的療效主要是通過術后 PTMC 的體積縮小率和復發率評估。

　　YAN 等回顧性分析 884 例單病灶低危型 PTMC，對比熱消融和甲狀腺手術切除術，中位隨訪時間為 48.3 個月，兩組在局部腫瘤進展、淋巴結轉移、復發、腫瘤殘留和 4 年無復發生存率間差異無統計學意義(P>0.05)，但消融組手術時間短，術中失血量少，住院時間短，術中及術后并發癥少(P<0.001)，生活質量更高(P<0.05)。該課題組的另幾項研究發現，熱消融后 PTMC 的病灶縮小率隨著隨訪時間的延長有統計學差異(P<0.05)，且術后復發率、淋巴結轉移及病灶進展均與對照手術組差異無統計學意義(P>0.05)。類似的研究有：楊月等回顧性分析 130 例孤立性 cN0 期 PTMC 患者;魏瑩等回顧性分析 728 例孤立性 T1N0M0 期 PTC 患者;CHO 等對熱消融治療低風險 PTMC 的遠期療效進行了評價，均得出熱消融治療孤立性低危 PTMC 的安全性及有效性與手術切除術相當，且有更少的并發癥。

　　此外，YAN 等對比熱消融在多灶 PTMC 的治療中較單灶 PTMC 的術后復發、淋巴結轉移、無病生存率差異均無統計學意義(P>0.05)。祁怡等納入 92 例位于峽部的 PTMC，中位隨訪時間 35 個月，比較治療前與治療后甲狀腺功能差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后 6 - 18 個月病灶最大徑和體積較治療前明顯縮小(P<0.05)且無其他嚴重并發癥。吳冬倩等回顧性分析 141 例單灶 PTMC 鄰近甲狀腺被膜患者，術后 5 例(3.55%)有喉返神經損傷但均自行恢復，甲狀腺功能在術前術后差異均無統計學意義(P>0.05)，術后隨訪 64 個月，68.79% 患者病灶完全消失，31.21% 病灶明顯縮小且未見局部復發及遠處轉移。

　　近年來，熱消融技術治療 PTC 因微創、手術時間短，手術瘢痕小，對組織創傷性小、術后恢復快，對甲狀腺功能影響較小等優勢在國內外迅速發展。上述多項臨床研究表明，熱消融治療低危 PTMC 有效且安全性高。

　　5 微波熱消融治療 PTMC 后的中醫治療

　　5.1 中醫病因病機

　　中醫將甲狀腺疾病稱為 “癭病”，《千金要方》中將癭病根據表現與病因，分為 “氣癭”“石癭”“憂癭”“土癭”“勞癭”。其中 “石癭” 對應的現代醫學病名為甲狀腺癌，在中醫的典籍中，并無對 PTMC 的特定病名，故 PTMC 也稱為 “石癭”。其發病的病因病機在《呂氏春秋・季春紀》、《諸病源候論・癭候》、《外科正宗・癭瘤論》等中醫典籍中均有記載，中醫認為其發病的病因與飲食、環境、體質和情志密不可分;發病總的病機是正氣不足、邪毒內生，氣滯、血瘀、痰凝等病理變化，蘊結于頸前而成癭。

　　熱消融術后，癌細胞雖已被滅活，但其組織仍然存留在甲狀腺腺體內，需要患者經過一段時間的自我吸收方可縮小以至消失，不同個體吸收的時間各有不同，約 3 個月至 1 年不等，有些甚至不能完全被機體消化吸收。故 PTMC 熱消融后可配合中醫中藥治療幫助其吸收和消除，從而達到降低復發的作用。熱消融術后的中醫治療分為內服和外治。

　　5.2 中醫內治

　　中醫內治可分為中成藥治療和中藥治療。

　　中成藥物治療包括消癭五海丸、西黃丸、小金丸、平消膠囊、夏枯草膠囊、內消瘰疬丸、大黃䗪蟲丸、桂枝茯苓丸等。王燦等使用平消膠囊治療甲狀腺結節，能減小結節直徑。劉洋靖等研究桂枝茯苓丸中的有效成分含有子山柰酚、槲皮素，黃芩苷等，具有抗炎、抗氧化，可用來治療甲狀腺疾病。

　　中藥治療強調疏肝健脾，化痰散結、清熱解毒以祛除體內剩余邪毒，益氣健脾資后天之本，調和機體功能，提高機體免疫能力。唐漢鈞治療甲狀腺癌以 “扶正祛邪” 為主，治以健脾養血、養陰生精，佐以清熱解毒治療。劉小慶等研究通氣散堅湯加減治療氣滯血瘀型甲狀腺癌療效突出。王悅等研究行氣消癭方可促進微波消融術后甲狀腺結節的吸收，改善臨床癥狀。

　　5.3 中醫外治

　　中醫外治可分為中藥外治和針灸治療。

　　中藥外治主要包括中藥貼敷療法和中醫透藥療法等。其機制是通過將中藥外用于頸部皮膚，使藥效透過皮膚組織和毛細血管滲入到甲狀腺組織和病灶，發揮治療作用。在口服中藥幫助消融灶吸收的同時，亦可配合中醫外治達到化痰軟堅散結的治療目的。劉宏方等使用 “散結 2 號方” 敷于雙側氣癭穴治療甲狀腺結節，結果均顯示結節變小、主癥減輕。鮑陶陶等研究夏慈消結散外敷聯合化痰消癭方口服能縮小甲狀腺結節，提高臨床療效，改善中醫證候療效。

　　針灸治療是對甲狀腺局部或鄰近腧穴或特定穴針刺治療，通過改善甲狀腺結節的局部血運，調節代謝，促進甲狀腺結節的縮小和吸收。李永桂等使用夏枯草湯加減結合雷火神針可優化甲狀腺結節內血流信號分級情況。劉春雪等使用腹針配合圍刺可改善甲狀腺結節直徑大小。

　　6 總結與展望

　　近年來，熱消融技術治療 PTMC 因微創、手術時間短，手術瘢痕小，對組織創傷性小、術后恢復快，對甲狀腺功能影響較小，術后并發癥少等優勢在國內外發展迅速。基于現有的研究，提示低危 PTMC 可以進行熱消融治療，且熱消融治療有效，但患者遠期療效(5 年以上)有待進一步考證。BRAF V600E 基因突變的 PTMC 患者不推薦做甲狀腺熱消融。位于峽部、多灶的低危 PTMC 目前臨床研究尚少，有待進一步循證醫學支持。熱消融后中藥口服和外用可幫助消融灶吸收，或可成為熱消融術后的輔助治療，但仍需要更多臨床研究數據的支持。

　　PTMC 的熱消融治療在臨床應用中依然存在許多挑戰，如針對術后殘留和術后隨訪困難等問題也存在爭議之聲。MA 等對 12 例患者共 22 個病灶的熱消融術后再手術的病理結果進行回顧性分析，結果顯示，所有病例均被證實 PTC 殘余，并且 66.7% 存在淋巴結轉移。另外對 7 項來自不同國家的臨床研究進行文獻回顧，均發現原發性 PTC 的不完全消融和轉移淋巴結遺漏。

　　因此，除了嚴格把握熱消融治療 PTMC 的指征之外，提高操作者的技術和能力，優化術后評估療效及有效管理和隨訪術后患者對熱消融技術治療 PTMC 也至關重要。

劉 津;王小平;瞿琳娣;王 群;高 瑛;顧 淵;貢翊斐;李 濤;唐曉丹;石坤和,上海中醫藥大學附屬市中醫醫院,202406