1 BPD 患者的人際關系不穩定性及其研究范式

　　DSM-5 將 BPD 患者人際關系描述為 “一種不穩定的、緊張的人際關系模式，以極端理想化和極端貶低之間的交替變動為特征”。這種人際關系的不穩定包括對被拋棄的極力避免，也和 DSM-5 診斷標準中 “反復發生自殺行為、自殺姿態或威脅，或自殘行為” 相關。相比于健康對照，BPD 患者會認為他人 “難以接近” 或 “不可信任”，對重要他人(如親密關系的對象)的負面評價也會被強化。對于 BPD 患者的人際關系不穩定性，以往研究主要關注 2 個方面：異常的人際模式和異常的人際信息加工模式。

　　異常的人際模式：針對 BPD 異常的人際模式，使用的研究范式主要有眼神讀心測驗(Reading the Mind in the Eye Test)和信任博弈范式(Trust Game)等。眼神讀心測驗中會呈現眼睛的圖片，被試需要判斷眼睛主人的情緒及其強度，主要用以測量被試識別他人想法和感受的能力。以往針對 BPD 的眼神讀心測驗研究結果存在不一致的情況 。

　　信任博弈有多種不同的衍生范式。經典的標準信任博弈為：在初始階段 2 人分別擁有初始金額 S，由一名玩家(信任者)選擇是否把一定數目的金錢 X(0≤X≤S)交付給另一名玩家(受托者)，受托者隨即獲得 3 倍于信任者交付的金錢數額即 3X，并決定是否返還給信任者一定數目的金錢 Y(0≤Y≤3X)，最終信任者擁有金錢數額為 S-X+Y，受托者擁有金錢數額為 S+3X-Y。相比于健康對照，BPD 患者的人際信任更低，且隨著時間的推移，BPD 患者的信任感增長較其他精神障礙患者更緩慢。

　　異常的人際信息加工：除了人際模式本身，以往研究者也關注 BPD 在人際關系中的信息加工模式，特別是對他人情緒的認知和解讀。在這一模塊的研究中主要采用的是情緒斯特魯普(Stroop)范式和情緒 Go/No-go 范式，其實驗材料通常為情緒相關的刺激，如面孔圖片、情緒相關的詞語等。情緒斯特魯普范式要求被試對不同顏色的情緒詞匯或者非情緒詞匯進行顏色判斷，對情緒詞匯的反應越慢表明被試更偏好情緒意義的加工。情緒 Go/No-go 范式中，被試首先注視屏幕中央的注視點，隨后屏幕左側或者右側距中心 7° 的區域會出現一個情緒刺激(如面孔圖片或情緒詞語)，要求被試根據情緒的效價作出相應反應(如注視或回避)，然后記錄被試的反應。整體而言，雖然 BPD 患者非常在意人際關系中的各種信息，但他們對這些信息的加工和判斷卻存在異常。

　　2 BPD 患者的情緒不穩定性及其研究范式

　　DSM-5 對 BPD 患者的情感描述為 “由于顯著的心境反應所致的情感不穩定” 和 “不恰當的強烈憤怒或難以控制發怒”，以致于出現 “短暫的與應激有關的偏執觀念或嚴重的分離癥狀”。為了解 BPD 患者的情緒不穩定性，研究者通常會對被試進行情緒喚起后記錄被試的情緒感受指標或要求被試完成某些其他任務。除了經典的網絡投球(Cyberball)范式、材料啟動范式等，某些研究者也會根據實際研究內容構建誘發情緒的情境來對被試進行情緒喚起。

　　網絡投球范式：在網絡投球范式中，被試需要與 “另外 2 名線上玩家”(實際上不存在，而是通過計算機模擬構造的 “玩家”)進行傳球游戲，并被告知研究目的是訓練心理想象能力。研究分為排斥組和接受組。研究結果顯示，BPD 患者遭受社會排斥后主觀報告更強烈的負性情緒，包括憤怒、悲傷、恐懼等，后續共情相關任務也表現得更差。生理測量發現 BPD 患者的催產素水平降低的幅度也顯著高于健康對照，從客觀指標上也證實在社會排斥情境中 BPD 患者情緒更容易產生波動。

　　材料啟動范式：在材料啟動范式中，被試將先閱讀一段文字或觀看圖片 / 影片，隨即進行主觀情緒報告或接著進行其他行為學測量。在閱讀或觀看內疚和自責情緒相關的材料后，BPD 的消極情緒喚起顯著高于健康對照。在使用社交情境相關的圖片對被試進行情緒喚起時，由于 BPD 患者可能會曲解積極的社交信息，其積極情緒的體驗會更少，甚至反而在面對積極材料時產生消極情緒。整體而言，相較于健康對照，消極情境下的 BPD 患者會產生更強烈的情緒，而這種消極情境通常和人際交往有關。

　　3 BPD 患者的自我不穩定性及其研究范式

　　DSM-5 在 BPD 的診斷標準中提到 “身份紊亂，顯著的持續而不穩定的自我形象或自我感覺” 和 “慢性的空虛感”，這些癥狀都與 BPD 患者自我同一性(identity)問題有關。BPD 患者的自我同一性往往是破碎的(fragmented)，他們對過去、現在和未來自我的感知和評價是相互不一致的，因此他們的自我觀念會產生矛盾或搖擺。整體而言，BPD 患者的自尊比健康人更低，對自己的評價更加負面，也更容易接受他人的負面反饋和評價。BPD 患者自我觀念不穩定的行為學研究非常少，以往研究中采用的范式有自我參照啟動任務(Self-referential Priming Task)和特質判斷回憶任務(Trait-judgment and -recall Task)。

　　自我參照啟動任務：自我參照啟動任務要求被試閱讀一個和自己(自我參照)或他人(非自我參照)相關的句段或詞語(如 “我的” 或 “Maria 的”)，隨后記憶一個單詞并評價這個單詞的效價，最后要求被試盡可能回憶先前記住的詞語。與健康對照相比，BPD 患者在自我參照條件下對目標單詞的評價更加消極，但對單詞的回憶不受影響。

　　特質判斷回憶任務：在特質判斷回憶任務中，被試需要判斷若干個形容詞是否與自己或他人相符，并在最后盡可能回憶先前任務中所見過的形容詞。研究發現，相比于健康對照，BPD 患者評價的與自己相符的形容詞總數差異不顯著，但在這些詞語中積極詞更少，消極詞更多，且消極詞和積極詞的數量幾乎相等;在回憶階段，相比于健康對照，BPD 患者回憶的消極詞更多而積極詞更少。

　　4 BPD 患者的沖動性及其研究范式

　　DSM-5 的 BPD 診斷標準中與沖動性直接相關的條目為 “至少在 2 個方面有潛在的自我損傷的沖動性，但不包括自殺或自殘行為”，但在 “不恰當的強烈憤怒或難以控制發怒” 中也有舉例 “重復性斗毆”，這也是和沖動控制相關的。即使規定了一旦出錯就會被懲罰，BPD 患者也很難控制自己的反應，這是一種 “不計后果” 的沖動。近期研究中針對 BPD 患者沖動性的行為學測量方法主要有相似圖像配對范式(Matching Familiar Figure Test)、概率反轉范式(Probabilistic Reversal Test)、延遲折扣任務(Delay Discounting Task)、停止信號任務(Stop Signal Task)、仿真氣球風險任務(Balloon Analog Risk Test)等。

　　相似圖像配對范式：相似圖像配對范式中，被試首先需要觀看一張圖片，然后在 8 張相似的圖片里選擇和之前看到的一樣的圖片，反應錯誤時被試會受到一定的懲罰(例如扣除部分酬勞等);錯誤率高的被試被視為高沖動性。結合該范式和磁共振成像的研究發現 BPD 患者的沖動性相關指標均高于健康對照，且這些指標與眶額皮質(orbitofrontal cortex，OFC)的激活程度呈正相關。

　　概率反轉范式：概率反轉范式中，被試先根據某一規則按鍵，隨后規則反轉，被試再根據新的規則按鍵，回答正確或錯誤時會有相應的金錢獎勵或懲罰。在該任務中，損失敏感性和獎勵敏感性是用于量化沖動性的指標，前者指的是在損失一定金錢后再次以同樣方式按鍵的次數，后者指的是在獲得一定金錢后再次以同樣方式按鍵的次數;對于損失和獎勵較不敏感的被試被認為具有高沖動性。

　　延遲折扣任務：延遲折扣任務中，每個試次使用 2 種虛擬的金錢刺激材料，一種為即時獎勵，另一種為延時獎勵(例如立刻獲得 200 元和 2 周后獲得 5000 元)，然后讓被試在 2 個選項之間選擇。同樣，范式中的 “獲得” 也可以改為 “繳納”，用于測量損失厭惡和損失敏感性。在這一任務中，被試選擇延遲獎勵的比率被用于量化沖動性，即選擇延遲獎勵的比率越低，沖動性越高。

　　停止信號任務：在停止信號任務中，屏幕中央先呈現一個注視點，然后被試需要根據視覺刺激出現的位置或形狀做相應的按鍵動作。例如，如果視覺刺激出現在注視點的右邊，被試就按右邊的按鈕;反之則按左邊的按鈕。在某些試次中(占 20% - 30%，隨機出現)，視覺刺激后間隔一段時間會呈現聲音刺激，這時要求被試不作任何反應，即抑制原本的反應。該實驗以聲音刺激出現時被試的錯誤率為沖動性指標。

　　仿真氣球風險任務：仿真氣球風險任務要求被試通過按鍵給氣球充氣，每給氣球充氣一次就會累加一定的收益，但也增加了氣球爆炸的概率。一旦氣球爆炸，該試次的收益歸零。被試可以選擇在任意一次充氣后決定停止充氣并獲得相應的金額獎勵。在該任務中，主試不會告訴被試氣球的爆炸點，但會告知每個試次的爆炸點都不同。未爆炸氣球的平均充氣次數越高、已爆炸氣球的占比越多，則被試的沖動性越強。

　　5 未來研究展望

　　目前已有不少采用行為學范式對 BPD 患者的癥狀進行研究的先例，很多研究也取得了一定的成果，但相比于量表測量而言，這部分研究較少。即便如此，行為學范式在針對 BPD 患者病理特征的研究中也是必要的。鑒于以上優勢，擴大對 BPD 的行為學研究是研究者未來需要關注的方向。第一，未來的研究可以嘗試結合藥物、心理或物理干預，以干預前后行為學指標的變化來考察干預效果。第二，上述行為學范式可以和其他測量方法結合，如功能性近紅外光譜技術、眼動追蹤技術、功能性磁共振成像、事件相關電位等，以揭露 BPD 患者在不同情境下的深層認知和行為模式。第三，縱向或橫向地結合或對比多種行為學范式是一個重要的發展方向。

楊 陽;仇劍崟,上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心心理咨詢門診部,202411