引言

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構 2024 年發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌位于全球新發(fā)癌癥發(fā)病率第二位，新發(fā)病例占所有癌癥病例的 11.6%，死亡病例占總死亡人數(shù) 6.9%，嚴重影響了女性健康。規(guī)范化診療可以提高早期乳腺癌患者治愈率，延長晚期乳腺癌患者生存率。多學科診療(multidisciplinary treatment，MDT)模式是現(xiàn)在國際醫(yī)療領域廣為推崇的先進診療模式。其針對某一種疾病，由多學科資深專家共同討論，制定符合患者個性化需求的最優(yōu)、最合理的診療方案，繼而由相關學科或多學科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。近年來，國內各腫瘤專業(yè)的 MDT 受到重視，山東省醫(yī)學會自 2020 年相繼成立了包括乳腺多學科聯(lián)合委員會在內的多個多學科組織，積極推動 MDT 的規(guī)范化推廣。

　　根據(jù) 2023 年公立醫(yī)院等級評審結果，山東省內共 107 所三甲醫(yī)院，但既往缺乏關于乳腺 MDT 開展現(xiàn)狀的研究。為客觀了解山東省三級甲等醫(yī)院乳腺 MDT 的開展情況，有針對性地推動 MDT 的規(guī)范化開展，服務于臨床及患者，并最終指導撰寫相關的專家共識，省內首次進行乳腺 MDT 開展現(xiàn)狀的調查研究。

　　1資料與方法

　　1.1資料

　　隨機抽樣 38 所三甲醫(yī)院及 132 位醫(yī)生進行調查。本次調查共發(fā)放問卷 132 份，收回 111 份，經核實及數(shù)據(jù)校正后，有效問卷 110 份，有效回收率為 83.3%。

　　1.2方法

　　1.2.1MDT 分類

　　根據(jù) MDT 的開展模式可分為院內、院際、門診等方式。院內 MDT 指患者住院期間院內進行 MDT，也是目前 MDT 模式中最方便、最常見的;院際 MDT 指與上下級醫(yī)院之間進行 MDT，可以由上級醫(yī)院向基層醫(yī)院制定更先進規(guī)范的治療策略;門診 MDT 是無需患者住院，在門診治療階段即開展 MDT。

　　1.2.2調查方法

　　山東省醫(yī)學會乳腺疾病多學科聯(lián)合委員會成立于 2020 年，不斷吸納已開展乳腺 MDT 醫(yī)院的乳腺外科、內科、放療、影像等學科醫(yī)生。各主任委員、副主任委員及主要委員群策群力，通過對成立以來關注最多的問題進行總結歸納及整理，圍繞醫(yī)生基本信息、醫(yī)院基本信息、MDT 開展情況、MDT 評價四個維度制定調查問卷，除個人信息外共設置 27 個問題。在山東省醫(yī)學會乳腺疾病多學科聯(lián)合委員會 2023 年全體委員會議上分發(fā)問卷進行調查，調查截止時間為會議當天即 2023 年 12 月 18 日。為保證數(shù)據(jù)真實可靠，調查對象均為實名制個人信息的委員會委員，在數(shù)據(jù)收集過程中所遇問題均可點對點與調查對象溝通，醫(yī)生基本信息和 MDT 評價以調查對象個人為單位進行分析，醫(yī)院基本信息和 MDT 開展情況以醫(yī)院為單位進行分析，同一家醫(yī)院的同一數(shù)據(jù)如有出入均經過核實后并取多數(shù)予以校正。委員會并未涵蓋所有開展乳腺 MDT 的醫(yī)院，但已覆蓋山東絕大多數(shù)地市，故通過簡單隨機抽樣，以此 38 所三甲醫(yī)院為代表，對山東省三甲醫(yī)院整體乳腺 MDT 開展現(xiàn)狀進行調查研究。

　　1.2.3統(tǒng)計學處理

　　采用 SPSS 軟件，有序分類變量以n(%)表示，組間比較采用 Mann - Whitney U 或多組獨立 Kruskal - Wallis H 秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2結果

　　2.1基本信息

　　38 家醫(yī)院均為教學醫(yī)院，其中 35 所(92.1%)設置有乳腺外科?？?與普通外科區(qū)分)，但僅 17 所(44.7%)設獨立的乳腺影像亞專業(yè)、13 所(34.2%)設獨立的乳腺病理亞專業(yè)，兩個亞專業(yè)均設置完善的醫(yī)院僅 8 所(21.1%)，兩亞專業(yè)均未設置的醫(yī)院有 16 所(42.1%)。本次調查中，2 所腫瘤專科醫(yī)院均未設置該兩個亞專業(yè)。

　　2.2MDT 開展情況

　　38 所三甲醫(yī)院均已開展院內 MDT，其中 22 所(57.9%)和 28 所醫(yī)院(73.7%)分別開展了院際和門診 MDT。28 所醫(yī)院(73.7%)MDT 開展時間為 3 - 10 年。乳腺病理和乳腺影像是乳腺疾病綜合診治中最重要的兩大亞專業(yè)。16 所未設置乳腺病理及影像亞專業(yè)的醫(yī)院中僅 3 所(18.8%)開展 MDT 超過 5 年，8 所設置兩亞專業(yè)完善的醫(yī)院開展 MDT 都超過 5 年，其中 2 所超過 10 年，可見亞專業(yè)設置完善的醫(yī)院往往 MDT 開展時間更久遠。此外，僅設置乳腺影像亞專業(yè)的 9 所醫(yī)院中，有 5 所(55.6%)MDT 開展時間超過 5 年;僅設置乳腺病理亞專業(yè)的 5 所醫(yī)院 MDT 開展時間均為 3 - 5 年。38 所醫(yī)院中，每周固定時間、固定頻率開展 MDT 的比例達 89.5%(34 所)，但各醫(yī)院在院內開展乳腺 MDT 的頻率不盡相同，18 所醫(yī)院(47.4%)為每周至少開展 1 次。2 所腫瘤專科醫(yī)院情況相近，均開展院內及院際 MDT 而暫不開展門診 MDT，開展時間均為 5 年內且均固定為 1 次 / 周。16 所未設置兩亞專業(yè)的醫(yī)院中，僅 7 所(43.8%)每周開展 MDT，而亞專業(yè)設置完善的醫(yī)院有 5 所(62.5%)每周開展，后者整體開展頻率更高。

　　27 所(71.1%)醫(yī)院院內 MDT 常規(guī)設置外科、內科、放療、影像及病理科 5 個科室，提示該 5 個科室參與已經成為乳腺 MDT 的主流。此外，26 所(68.4%)醫(yī)院在開展院內乳腺 MDT 時，會邀請其他科室(如生殖醫(yī)學及精神心理科等)參與。94.7% 和 92.1% 的醫(yī)院在新輔助治療前或者解救治療開始前進行 MDT，且二者高度重合。另外常規(guī)的輔助治療前和根治性手術前也多數(shù)常規(guī)開展 MDT。47.2% 的醫(yī)院在進行 MDT 時，同一專業(yè)僅 1 位專家參與，略高于半數(shù)的醫(yī)院會同時邀請 2 位或更多同一學科專家參與會診討論。

　　2.3MDT 評價

　　在 110 份有效回答中，104 位(94.5%)調查對象認為醫(yī)院開展乳腺 MDT 可以優(yōu)化治療方案。107 位(97.3%)調查對象認可建立乳腺 MDT 病例數(shù)據(jù)庫的必要性，但目前僅有不足一半的醫(yī)院(43.6%)已建立腫瘤 MDT 病例數(shù)據(jù)庫。49 位(44.5%)調查對象對參加院內 MDT 的薪酬表示滿意，分別有 48 位(43.6%)和 13 位(11.8%)調查對象表示部分滿意和不滿意。7 位腫瘤?？漆t(yī)院調查對象中，5 位(71.4%)表示滿意，只有 1 位調查對象表示不滿意。

　　MDT 開展時間在 5 年以上和 5 年以下的醫(yī)院中，調查對象對于薪酬的滿意度分布相近，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.563)，各職稱調查對象滿意度分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.111)。初中級職稱(主治及住院醫(yī)師)滿意或部分滿意度合計達 93.8%，高級職稱(主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師)的滿意或部分滿意度為 88.6%。而當科室發(fā)起乳腺 MDT 時，39.2% 的 MDT 參與人員對薪酬表示滿意，部分滿意和不滿意分別占 49.0% 和 11.8%。

　　3討論

　　3.1山東省乳腺 MDT 開展較早，但仍需繼續(xù)努力

　　早在 2012 年美國臨床腫瘤學會年會上，就提出了 “協(xié)作征服腫瘤(Collaborating to Conquer Cancer)” 的主題。MDT 診療模式是對這一主題最好的實踐。上世紀 70 年代我國在淋巴瘤領域最早開展腫瘤 MDT。近年來，依托全國改善醫(yī)療服務第三方評估等項目，完善和推廣了 MDT 模式。本次調查對象來自于山東省三甲醫(yī)院特別是三甲綜合性醫(yī)院，調查結果基本可以代表本省醫(yī)院的醫(yī)療服務與管理水平、醫(yī)療質量與安全、技術水平與效率等。

　　我國三級腫瘤醫(yī)院 MDT 的開展仍處于較低水平，MDT 開展率的中位數(shù)僅為 3.98%。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，腫瘤 MDT 開始大范圍實施及推廣，首先選擇消化系統(tǒng)腫瘤開展試點工作。本次調查中，絕大多數(shù)醫(yī)院已經開展乳腺 MDT 超過 3 年，并有多家醫(yī)院開展乳腺 MDT 超過 10 年，即在相關政策頒布之前，山東省的部分三甲醫(yī)院已經進行常規(guī)乳腺 MDT?？梢娚綎|省三甲醫(yī)院乳腺腫瘤領域的 MDT 發(fā)展較早。北京協(xié)和醫(yī)學院的現(xiàn)狀調查也提到地域之間發(fā)展不平衡、東部地區(qū)發(fā)展相對更好。得益于《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018 - 2020 年)的通知》等政策，山東省醫(yī)學會成立了多學科委員會，山東省多個地市也陸續(xù)成立多學科性質的學術組織，均推動了山東省乳腺腫瘤 MDT 的快速開展。因此，應當通過增進地域間交流學習，來推進優(yōu)質醫(yī)療資源共享。山東省內三甲醫(yī)院需要發(fā)揮領頭羊作用，帶動二級醫(yī)院、基層醫(yī)院 MDT 診療發(fā)展，并以此提高整體醫(yī)療水平。

　　與歐美癌癥治療先進國家相比，我國 MDT 的開展仍有差距。據(jù)統(tǒng)計，1994 - 2004 年英國經 MDT 診治的癌癥患者比例從 20% 升至 80%，且開展時間至少為 20 - 30 年。截至 2012 年 6 月，美國多家醫(yī)療機構乳腺癌患者 MDT 診治開展率超過 90%。國內外諸多權威指南及專家共識建議，在確診腫瘤后、首次治療前，患者均需進行 MDT，盡可能整合多學科力量，以制定最佳治療方案。造成我國與 MDT 水平先進國家差距的原因諸多。首先，我國醫(yī)療發(fā)展速度近 10 - 20 年較快，起步雖晚但目前醫(yī)療水平正處于蓬勃發(fā)展階段。其次，本次調查的為三甲醫(yī)院，由于醫(yī)療資源的絕對和相對不平衡，二級醫(yī)院、基層醫(yī)院的醫(yī)療配置仍有較大提升潛力;三級醫(yī)院也無法保證每位乳腺腫瘤患者在每個治療階段都制訂 MDT 方案。再次，由于長期以來缺乏有關腫瘤尤其乳腺腫瘤 MDT 開展的權威指南或專家共識，醫(yī)患雙方對 MDT 的接受度也一定程度阻礙了 MDT 的發(fā)展、實施和推廣。為了盡可能縮小與歐美國家的差距，提高乳腺腫瘤診療的綜合水平，還沒有開展 MDT 的醫(yī)院應盡快開展，已經開展的醫(yī)院不斷規(guī)范、每周固定時間和頻率，使其最終在相關指南或共識的指導下常態(tài)化。

　　乳腺影像、病理等亞專業(yè)設置完善的醫(yī)院每周開展 MDT 的比例和開展頻率都更高。以乳腺病理亞專業(yè)舉例，天津市腫瘤醫(yī)院在 1985 年即成立乳腺病理研究室，美國 MD 安德森癌癥中心也擁有乳腺病理的亞?？?，而在山東省內，雖然本次調查顯示有約三分之一的醫(yī)院設置了乳腺病理亞專業(yè)，但目前沒有獨立、成熟的?？苹蜓芯渴摇？梢哉雇绻橄儆跋瘛⒉±砩踔疗渌T多亞專業(yè)設置完善，進一步獨立成亞?？苹蜓芯渴?，在乳腺 MDT 時參與的專家全部為專科醫(yī)生，MDT 的開展會更加頻繁，專業(yè)性也會更加明朗。

　　3.2乳腺 MDT 開展的必要性及規(guī)范性

　　乳腺癌的治療常規(guī)包括外科、內科、放療科以及乳腺影像科和病理科的輔助，此外還伴隨著其他相關科室的發(fā)展，如精神心理科、臨床營養(yǎng)科、生殖醫(yī)學科等。此外，專家們廣泛支持?？谱o士及醫(yī)生助理(個案管理師)加入 MDT 團隊。目前多數(shù)醫(yī)院 MDT 時，同一專業(yè)僅邀請 1 位專家參與，但專家對于診療意見的不同可能導致患者結局不同，也有超過三分之一的醫(yī)院會邀請 3 位及以上的專家同時進行 “頭腦風暴”，大大增加了 MDT 的多學科性。本次調查中，絕大多數(shù)調查對象認可 MDT 優(yōu)化了治療方案，既往國內外研究也已證實 MDT 推廣的實際意義。意大利的一項研究通過計算 MDT 后診斷和治療的過程指標，證實其優(yōu)化了乳腺癌患者的治療。之后又從 MDT 成員的角度總結出 MDT 的推行改善了乳腺癌治療的決策，并創(chuàng)造了積極的工作環(huán)境。中國醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院對晚期乳腺癌患者中位隨訪 22 個月，證實 MDT 模式改善其預后、提高其生存率，并將諸多實際病例收錄至《乳腺惡性腫瘤多學科治療》。Pangarsa 等研究表明，與 MDT 治療組相比，未經 MDT 治療的局部區(qū)域復發(fā)的患者比例更高(分別為 29% 和 18%)，MDT 治療組的相對死亡風險顯著降低HR=0.89，95% CI：0.82 - 0.96)。

　　國內外許多研究均認為，MDT 模式可以更規(guī)范地指導以內科為主的綜合治療方案。我國乳腺癌手術整體保乳率仍處于較低水平，保乳手術的決策因素是復雜的。MDT 模式還可以優(yōu)化外科手術抉擇，進而提高保乳率及重建率。Baldwin 等認為在提高保乳率的同時，MDT 還可以減少保乳術后的二次手術率。MDT 可以結合患者的腫瘤負荷、一般情況及耐受性等綜合狀況，為患者制定個體化治療方案，提高患者依從性，減少不良反應。本次調查的絕大多數(shù)委員也認為 MDT 可以優(yōu)化乳腺癌的診療決策，但現(xiàn)階段更多的是在解救治療及新輔助治療前開展 MDT，根治性手術前也較多地進行 MDT 優(yōu)化外科治療，輔助治療前行 MDT 仍有較大提升空間。國家腫瘤質控中心乳腺癌專家委員會的《中國乳腺癌規(guī)范診療質量控制指標(2022 版)》對多個交叉學科多項指標進行質控，其中包括乳腺癌患者首次治療前完成多學科綜合診療比例。提升新輔助及輔助治療患者的預后，優(yōu)化手術患者的治療選擇，延長解救治療患者的生存等，都是推廣 MDT 的實際意義，但聚焦乳腺 MDT 診療模式與流程的指南規(guī)范或專家共識仍處于空白。

　　3.3乳腺 MDT 的評價

　　北京某醫(yī)院的調查提示，除理念觀念外，績效激勵也影響 MDT 的具體實施。一項涵蓋了全球 37 個國家乳腺診療機構的調查顯示，超過 81% 的 MDT 參與者表示對薪酬滿意或非常滿意。任何 MDT 開展和參與的主體都是各科室各級別醫(yī)師。本次調查中整體的滿意或部分滿意率不低，但仍有部分調查對象不滿意 MDT 的薪酬，總體滿意度分布與 MDT 開展時間沒有明確關系。為了更好地推廣乳腺 MDT，需要建立合理合法的薪酬激勵制度，提高滿意度，從而提高 MDT 規(guī)范性。某些醫(yī)院便是通過對 MDT 開展發(fā)放津貼補助來提升醫(yī)師參與 MDT 的積極性。本次并未對具體的績效政策進行相關問卷采集，后期會繼續(xù)展開調查。

　　絕大多數(shù)被調查人支持腫瘤 MDT 病例數(shù)據(jù)庫的建立，但目前我省建立數(shù)據(jù)庫的比例偏低。復旦大學團隊制訂的《乳腺癌多學科診療標準與規(guī)范》明確提出 MDT 可以服務于臨床研究，通過建立病例數(shù)據(jù)庫、生物樣本庫、影像學檢查數(shù)據(jù)庫等更好地開展醫(yī)學科研工作。盡管目前尚沒有成熟的數(shù)據(jù)庫應用于臨床及科研，但山東省醫(yī)學會致力于通過多途徑建立山東省域共享的乳腺癌專病數(shù)據(jù)庫，來推進 MDT 及乳腺癌診治本身的發(fā)展。

　　3.4不足與展望

　　本研究納入山東省 38 家三甲醫(yī)院，但并未覆蓋所有三甲醫(yī)院，并且未包含基層醫(yī)院。隨著山東省醫(yī)學會乳腺疾病多學科聯(lián)合委員會的成立，今后將深入各個地市、各級醫(yī)院，進行全面、深入的調查及研究。

　　山東省三甲醫(yī)院乳腺 MDT 開展較早，但仍需不斷發(fā)展，未來需要在充分調動醫(yī)務工作者積極性的前提下進一步規(guī)范化推廣。本調查以 38 家三甲醫(yī)院舉例，調查獲悉了山東省部分三甲醫(yī)院乳腺 MDT 的開展情況，希望能推動乳腺 MDT 及乳腺癌診治的進步，并不斷規(guī)范優(yōu)化，建立山東省的 MDT 病例數(shù)據(jù)庫。期待山東省乳腺 MDT 專家共識的撰寫促進山東省乃至我國的乳腺 MDT 可以不斷發(fā)展。

艾憲程;王斐;周文重;于理想;周飛;相玉娟;李亮;余之剛,山東大學第二醫(yī)院乳腺疾病診療中心,202501