引言

　　隨著現代醫學技術發展，醫院感染成為全球關注的公共衛生難題，每年眾多患者在醫療機構感染，引發痛苦、死亡、住院時間延長和醫療費用增加等問題。為應對這一挑戰，醫療機構不斷探索新方法。醫療失效模式與效應分析(HFMEA)作為前瞻性風險管理工具，在醫療領域受廣泛關注，它能識別和預防潛在風險，提高醫療安全。但醫院感染預防和管理涉及多學科，單學科難以全面解決復雜問題，多學科協作(MDT)在醫院感染管理中意義重大。MDT 診療模式強調團隊合作，共同解決患者診療關鍵問題，推動單一疾病治療向關注患者整體健康轉變。本研究旨在分析多學科團隊在 HFMEA 過程中識別的關鍵風險因素和采取的預防措施，評估其降低醫院感染率的效果，揭示 MDT - HFMEA 在醫院感染管理中的優勢，為提升醫院感染控制和患者安全水平提供參考。

　　1 資料與方法

　　研究對象：選取 2022 年 1 月至 2023 年 12 月中山大學附屬第三醫院 24 個科室(涵蓋 ICU、呼吸內科等多科室)的院感數據作為研究對象(院感患者判定遵循《醫院感染診斷標準(2001 版)》)，本研究經醫院倫理委員會審核，獲免除倫理審查。院感管理系統篩選患者數據時，依據以下標準：對于無明確潛伏期病原體，若患者入院 48h 內確診感染;已知潛伏期病原體，感染發生超出其平均潛伏期;當前感染與患者之前住院治療存在直接關聯;新生兒在分娩過程中或出生后不久感染，以及因醫療操作致使潛在病原體活化。

　　研究方法

　　基于多學科協作的 HFMEA 研究方法：為提升醫院感染管理水平，醫院感染管理辦公室組建多學科協作小組。成員涵蓋醫院感染管理科、護理部、重癥監護室、檢驗科、藥劑科等多個部門。小組通過設定長短期教育目標，提升成員在醫院感染預防控制方面的專業知識，成員積極參與相關會議和培訓，保持對感染管理動態信息的敏感度。同時，模仿國際模式建立長期穩定的協作機制，針對關鍵問題聯合多科室形成協作團隊，定期分析高風險科室感染病例，提升整體防控能力。小組成員采用頭腦風暴法，結合醫院實際確定醫院感染風險指標及其潛在失效模式，并從嚴重程度(S)、發生概率(P)、可檢測性(D)三個方面定量分析打分，計算失效風險指數(RPN=S×P×D )，依據 RPN 值確定前 5 個高風險科室進行干預。

　　醫院科室評估：各專業部門運用新的評估機制，依據《臨床科室醫院感染風險評估表》系統識別和評估各臨床科室面臨的醫院感染風險，以此找出高風險及極高風險的臨床科室。

　　改進措施：完成風險評估后，針對高 RPN 值的潛在失效模式制定預防措施和整改建議，并明確責任人。在改進措施實施過程中，要求團隊成員積極參與各項改進計劃，持續進行監控、評估與反饋，對執行效果好的部分予以強化。每 3 個月召開一次 MDT - HFMEA 小組會，重新評估 RPN 值，確定后續管理的優先改進節點。

　　評價指標：通過分析風險評估數據，識別高感染風險科室、特定風險因素及當前管理體系狀況，評估醫院感染管理的整體效果。評價指標包括醫院感染發生率、MDRO 醫院感染發生率、抗菌藥物病原學送檢率、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、導尿管相關性尿路感染(CAUTI)發生率、中央血管導管相關血流感染(CLABSI)發生率、手衛生依從率和手衛生正確率，并給出各指標的具體計算方式。

　　統計學分析：使用 GraphPad Prism 9.0 繪制圖形，運用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。采用卡方檢驗比較比率，根據理論頻率(T)的不同情況選擇合適的檢驗方法，以 P<0.05 作為差異具有統計學意義的判斷標準。

　　2 結果

　　臨床各科室的風險評估等級結果：依據 RPN 值的分位數劃分風險等級，95% 以上為極高風險，85% - 95% 為高風險，50% - 84% 為中高風險，50% 為中等風險，15% - 49% 為中低風險，5% - 14% 為低風險，5% 以下為極低風險。在所有臨床科室風險評估中，風險值居前 5 位的科室依次為 ICU、呼吸內科、血液內科、肝膽外科、神經外科。

　　HFMEA 的風險點：對除極低風險和低風險科室外的其他科室進行風險評估，發現風險系數最高的前 5 位環節分別是 MDRO 定植或感染、手衛生依從率低、環境衛生學監測結果超標、醫護人員防護知識缺乏、管理制度流程不健全。針對這些高風險環節，制定了一系列管理制度和防控流程，如完善醫院感染管理制度、優化 MDRO 監測與篩查策略、嚴格實施隔離制度、提高手衛生依從率、加強診療設備和環境的消毒管理以及強化質量控制與監測等。

　　醫院感染的風險評估指標值變化：與 2022 年相比，2023 年應用 MDT - HFMEA 后，抗菌藥物病原學送檢率、CAUTI 發生率、CLABSI 發生率均顯著降低(P<0.05 );手衛生依從率和手衛生正確率明顯升高(P<0.05);而醫院感染發生率、MDRO 醫院感染發生率、VAP 發生率無明顯變化(P>0.05)。

　　3 討論

　　HFMEA 是一種用于預防醫療不良事件、提升患者安全的風險管理工具，通過對潛在風險的識別、分析、評估和控制發揮作用。其采用半定量方法評估風險，雖然評估過程中對 S、P、D 的打分存在主觀性，但能相對識別出高風險事件。該方法的成功實施高度依賴多學科專家團隊對潛在失效模式的深入了解。本研究中的 MDT - HFMEA 團隊成員來自多個學科，有助于全面分析醫院感染風險并制定有效防控措施。

　　實施 MDT - HFMEA 后，手衛生依從率和正確率顯著提升，這可能歸因于對醫務人員的持續教育和培訓，以及引入新的手衛生促進策略。手衛生作為基本的感染預防措施，其依從率和正確率的提升對醫院感染控制意義重大，不僅能減少病原體傳播、降低感染風險，還能減緩抗生素耐藥性的發展。

　　然而，干預前后醫院感染發生率、MDRO 感染發生率和 VAP 發生率未出現顯著變化。這可能是因為這 3 種感染受多種復雜因素影響，如患者的基礎健康狀況、醫院內外的感染壓力、抗菌藥物使用模式等，這些因素短期內難以通過單一干預措施改變;VAP 診斷標準在不同時間段可能存在變化，影響前后數據比較;MDRO 感染防控措施的效果需要更長時間觀察。

　　總體而言，應用 MDT - HFMEA 方法，能夠顯著降低 CAUTI 發生率、CLABSI 發生率，提高抗菌藥物病原學送檢率、手衛生的依從率和正確率，對醫院感染管理具有積極意義。

馬小菊;黎婉斌;何達秋;陳夢寧,中山大學附屬第三醫院醫院感染管理科,202404